Overholdelse af hjemmetræningsprogrammer: Hvad viser forskningen egentlig?

Hvad det vil sige at overholde et hjemmetræningsprogram, og hvorfor det er klinisk vigtigt

Overholdelse af et hjemmetræningsprogram beskriver, hvor stor en del af den ordinerede træning en patient rent faktisk gennemfører i forhold til det, som behandleren har fastsat. Forskere udtrykker det normalt som gennemført dosis i forhold til ordineret dosis, målt via patientens egne oplysninger, træningsdagbøger eller sporingsdata fra sensorer og apps. Hver metode indfanger noget forskelligt, og den valgte metode er afgørende for det tal for overholdelse, som en undersøgelse rapporterer.

Overholdelse er vigtig, fordi et hjemmetræningsprogram kun virker i den dosis, det er udformet til at levere. Når en patient gennemfører halvdelen af de foreskrevne træningspas, får vedkommende kun halvdelen af den belastning, de gentagelser eller den strækning, som planen bygger på, og det kliniske resultat forringes tilsvarende. Undersøgelser af lændesmerter, tendinopati og genoptræning efter operationer viser konsekvent, at lavere overholdelse hænger sammen med svagere funktionelle fremskridt og højere tilbagefald.

Manglende overholdelse forvrider også den kliniske ræsonnement. En kliniker, der antager, at behandlingsplanen er blevet fulgt, kan fejlagtigt tolke en stagnerende bedring som et behandlingssvigt og ændre en tilgang, der ville have virket ved fuld dosis. Dette måleproblem ligger til grund for en stor del af litteraturen om overholdelse, og det adskiller dette evidensgrundlag fra bredere spørgsmål om anvendelsen af fysioterapiteknologi. Spørgsmålet her er mere afgrænset og mere klinisk. Hvor stor en del af det ordinerede træningsprogram bliver udført, og hvad påvirker dette tal?

Hvordan forskere måler overholdelse, og hvad tallene viser

Overholdelsesprocenten blandt fysioterapipatienter ligger typisk mellem 50 og 70 procent, men dette interval skjuler mere, end det afslører, da målemetoden har lige så stor indflydelse på tallet som patienternes adfærd. Når forskerne baserer sig på selvrapportering, har patienterne en tendens til at overvurdere, hvor meget de rent faktisk har gennemført. Når forskerne anvender objektiv sporing, såsom sensorer eller app-registrerede sessioner, falder tallet typisk. En enkelt statistik over overholdelse siger ikke meget, hvis man ikke ved, hvordan den er indsamlet.

Den tilstand, der behandles, har også indflydelse på tallet. Patienter med kroniske muskuloskeletale lidelser, hvor træningen ofte er livslang og fremskridtene langsomme, udviser typisk en lavere langsigtet overholdelse end patienter, der følger et fastlagt postoperativt forløb med et klart mål. Lændesmerter ligger et sted midt imellem, og undersøgelser af denne patientgruppe viser store forskelle, afhængigt af om overholdelsen måles under overvåget behandling eller efter udskrivning, hvor kontakten med behandleren ophører, og overholdelsen normalt falder.

Forskellen mellem selvrapporteret og objektivt målt overholdelse fortjener opmærksomhed, fordi den ændrer den måde, man fortolker næsten alle offentliggjorte tal på. Patienter, der flere uger senere skal huske tilbage på deres egen indsats, udfylder hullerne med det, de havde til hensigt at gøre, snarere end det, de rent faktisk gjorde. Dagbøger forbedrer erindringen, men er stadig afhængige af ærlig og konsekvent registrering. Sensor- og app-baserede målinger fjerner problemet med erindringen og giver generelt lavere, mere konservative skøn. En undersøgelse, der rapporterer om 70 procent overholdelse baseret på spørgeskema, og en undersøgelse, der rapporterer om 50 procent baseret på accelerometer, beskriver ikke nødvendigvis forskellige patienter. De beskriver muligvis den samme adfærd set gennem to forskellige perspektiver.

For den behandlende læge er den praktiske konklusion klar. Betragt selvrapporteret overholdelse som et optimistisk loft og objektivt målt overholdelse som det mere pålidelige bundniveau. Når du sammenligner tal på tværs af artikler, skal du tjekke målemetoden, før du sammenligner procentdelene, da en forskel i målemetoden kan forklare en forskel, der ligner en forskel i patientpopulationen. De mest brugbare tal kommer fra undersøgelser, der klart angiver deres metode og måler overholdelsen efter afslutningen af den overvågede behandling, da det er på det tidspunkt, hvor de fleste programmer er beregnet til at fortsætte med at virke af sig selv.

Hvorfor patienter holder op med at lave deres øvelser

Manglende overholdelse kan som regel spores tilbage til en lille gruppe af faktorer, der forstærker hinanden, så den praktiske opgave består i at identificere, hvilke af disse en given patient står over for. I forskningen betragtes disse som adfærdsmæssige og kognitive barrierer snarere end simpel glemsomhed, og det er derfor, at det ofte ikke hjælper ret meget i sig selv blot at indføre en påmindelse.

Programmets kompleksitet medfører, at patienterne falder fra, fordi hver ny øvelse øger den kognitive og tidsmæssige belastning ved en træningssession, og patienterne reagerer ved at springe de dele over, som de har sværest ved at huske eller udføre. Lange programmer eller programmer med mange komponenter hænger sammen med en lavere gennemførelsesprocent, og denne effekt forstærkes, når patienterne ikke kan huske rækkefølgen eller den korrekte udførelse.

Manglende feedback-mekanismer fjerner det signal, der fortæller patienten, at indsatsen virker. Når en behandler først ser programmet ved den næste konsultation, går der uger uden korrektioner og uden anerkendelse, og overholdelsen af behandlingen svinder i denne stilhed. Patienter, der ikke modtager nogen mellemliggende kontakt, har en tendens til at glide ud af behandlingen, blandt andet fordi intet markerer deres fremskridt eller påpeger en fejl i tide.

Lav selvtillid er en indikator for manglende overholdelse af behandlingen, fordi en patient, der tvivler på, at vedkommende kan udføre øvelserne korrekt, undgår det ubehag, der er forbundet med at prøve. Selvtillid er en af de mest konsistente psykologiske indikatorer i rehabiliteringslitteraturen, og den hænger sammen med smerte, da en smertefuld indledende træningssession bekræfter patientens lave forventninger og retfærdiggør, at vedkommende giver op.

Manglende forståelse af formålet svækker motivationen til at fortsætte, når den indledende ømhed eller ulejlighed melder sig. En patient, der ikke kan forklare, hvorfor en øvelse er vigtig, betragter den som valgfri, og denne manglende forståelse er almindelig, når instruktionerne gives hurtigt ved afslutningen af et besøg.

Disse faktorer forstærker hinanden i stedet for at virke hver for sig. Et komplekst program, der udleveres uden en klar begrundelse, belaster arbejdshukommelsen og fjerner motivationen til at overvinde denne belastning, så de to faktorer tilsammen medfører et større fald i overholdelsen end hver for sig. Tidsbelastningen fungerer derefter som det endelige filter, fordi en patient, der i forvejen er usikker på, hvordan og hvorfor man skal træne, ikke vil prioritere de tyve minutter, det tager, frem for en hel dag. Hvis man udformer programmet med fokus på én barriere og ignorerer de andre, vil overholdelsen som regel forblive omtrent på samme niveau som i udgangspunktet.

Hvad forskningen viser, der forbedrer overholdelsen

Fire interventionstyper har den mest konsekvente dokumenterede effekt med hensyn til at øge overholdelsen, og kvaliteten af evidensen er ikke ensartet. Videostyret demonstration, påmindelsessystemer, opfølgning på fremskridt og gennemførelse samt feedback fra behandlere viser hver især målbare effekter i forsøg og oversigtsartikler, men effektens styrke og kvaliteten af de underliggende undersøgelser varierer betydeligt.

Videodemonstrationer og feedback fra klinikere bygger på forholdsvis solid mekanistisk og klinisk evidens. Påmindelsessystemer viser mindre gevinster, der i højere grad afhænger af den enkelte tilstand. Opfølgning ligger et sted midt imellem og understøttes i højere grad af teorier om adfærdsændring end af store direkte sammenlignende forsøg. I afsnittene nedenfor redegøres der for, hvad de enkelte interventioner rent faktisk har vist, så du kan vurdere dem ud fra evidensen frem for ud fra intuition.

Videostyret demonstration kontra instruktioner i tekstform og på papir

Videodemonstrationer giver bedre træningsresultater og øget overholdelse end instruktioner på papir eller i ren tekst, og effekten kan tilskrives den måde, patienterne lærer bevægelser på. Når en patient læser en skriftlig beskrivelse af en hofteabduktion eller ser på en statisk stregtegning, er vedkommende nødt til at omsætte ord og billeder til en fysisk handling, som vedkommende aldrig har udført før. Videoen fjerner dette omsætningstrin ved direkte at demonstrere bevægelsen, så patienten kopierer det, vedkommende ser, i stedet for at gætte på, hvad teksten betyder.

De sammenlignende undersøgelser peger i denne retning, selvom styrken varierer. En systematisk gennemgang og metaanalyse foretaget af Emmerson og kolleger undersøgte multimediebaserede tilgange til træningsinstruktion og fandt, at disse forbedrede overholdelsen sammenlignet med udelukkende skriftlig eller mundtlig instruktion, selvom gennemgangen ikke kunne påvise en tilsvarende forbedring i patientresultaterne. Tidligere undersøgelser har rapporteret lignende mønstre. Et forsøg af Reo og Mercer sammenlignede træningsudførelsen efter video-, mundtlig og skriftlig instruktion, og deltagere, der modtog en videodemonstration, udførte måløvelserne mere præcist.

Den mekanisme, som de fleste forskere peger på, er mindsket tvetydighed. Skriftlige anvisninger giver plads til fortolkning af tempo, bevægelsesområde og kropsholdning, og hver tvetydighed udgør en risiko for, at patienten afviger fra den foreskrevne bevægelse. At se en korrekt udførelse forankrer patienten til én bestemt model, hvilket mindsker den kognitive belastning ved at skulle huske øvelsen mellem træningssessionerne.

Bevismaterialet hævder ikke, at videodemonstrationer i sig selv sikrer overholdelse af programmet. Nøjagtighed i udførelsen og vedvarende overholdelse over flere uger er to forskellige resultater, og en stor del af de sammenlignende undersøgelser måler det førstnævnte mere direkte end det sidstnævnte. Videodemonstrationer bør bedst betragtes som en komponent, der forbedrer patienternes udførelse af et program, hvilket derefter understøtter de øvrige interventioner, der sikrer, at de fortsætter med at følge programmet.

Påmindelsessystemer

Påmindelser hjælper mest, når en patient allerede har til hensigt at træne, men glemmer at få det indpasset i en travl dag. SMS- og app-baserede påmindelser viser i flere undersøgelser en lille til moderat effekt på overholdelsen, selvom effektens størrelse i høj grad afhænger af målgruppen og af, hvordan påmindelsen er udformet. Patienter med en klar intention og en mild hukommelsesbarriere reagerer godt. Patienter, der er holdt op af årsager som lav selvtillid eller et program, der føles meningsløst, genoptager sjældent træningen, blot fordi de har modtaget en besked.

I litteraturen skelnes der på en nyttig måde mellem engangs- eller faste påmindelser og påmindelser, der er knyttet til en tidsplan, som patienten selv har været med til at fastlægge. En enkelt generisk påmindelse mister ofte sin virkning i løbet af de første uger, da patienterne lærer at ignorere den. Påmindelser, der er tilpasset patientens egen dagligdag og kombineret med en mulighed for at registrere sessionen, fastholder opmærksomheden længere, fordi påmindelsen knytter sig til en handling, som patienten allerede har forpligtet sig til.

Effekterne varierer også afhængigt af tilstanden. Hos patienter med kroniske muskuloskeletale lidelser, hvor programmet strækker sig over flere måneder, og motivationen naturligt falder, kan påmindelser på det rette tidspunkt bremse det sædvanlige fald i overholdelsen. I korte postoperative forløb med høj motivation i starten er merværdien mindre, da patienterne allerede er engagerede.

Betragt påmindelser som en støtte til patienter, der ønsker at følge behandlingen, snarere end som en løsning for patienter, der har mistet motivationen. De virker bedst, når de indgår som en del af et program, som patienten forstår og kan følge med i, og ikke som en isoleret foranstaltning. Enkeltstående notifikationer uden feedback eller en begrundelse, der betyder noget for patienten, giver kun svage og kortvarige resultater.

Oversigt over fremskridt og færdiggørelse

Selvovervågning ændrer adfærd, fordi den omdanner en vag intention til synlige, målbare fremskridt. Når en patient markerer hver session som afsluttet, skaber vedkommende en form for feedback, som de fleste hjemmeprogrammer ellers mangler, og denne feedback skaber en lille ansvarlighedscyklus, som et papirhæfte ikke kan. Forskning i adfærdsændring vedrørende selvovervågning, herunder oversigtsartikler baseret på kontrolteori, knytter registreret gennemførelse til mere konsekvent målrettet aktivitet, fordi det at se forskellen mellem det, man har gjort, og det, man havde planlagt, ansporer til korrigerende handlinger.

Målgradienteffekter tilføjer en yderligere mekanisme. Patienter har en tendens til at arbejde hårdere, når de nærmer sig et synligt mål, så en fremskridtsmåler, der viser »8 ud af 12 sessioner gennemført«, motiverer til en indsats mod målet på en måde, som en åben ordination ikke gør. Den registrerede oversigt giver også behandleren et objektivt signal ved det næste besøg i stedet for patientens vage erindring, hvilket er vigtigt i betragtning af, hvor meget selvrapportering ofte overvurderer den reelle overholdelse.

Overvågning fungerer bedst, når den kombineres med en tydelig demonstration, da en patient, der registrerer en session, men har udført bevægelsen forkert, har registreret overholdelse uden at opnå nogen gavn. Platforme, der kombinerer videovejledning med sporing af gennemførelse og overholdelse, såsom Physitrack værktøj til at oprette hjemmeøvelsesprogrammer, er en måde, hvorpå klinikker kan integrere begge mekanismer i samme arbejdsgang. Ved at kombinere de to kan en behandler ikke blot bekræfte, at en patient har trænet, men også at de sporede sessioner afspejler de tilsigtede bevægelser. Mekanismen er enkel. Synlige fremskridt opretholder indsatsen, og en fælles journal erstatter gisninger om, hvad der rent faktisk skete mellem konsultationerne.

Feedback-loop for klinikere

Patienter, der ved, at en behandler gennemgår deres registrerede træningsdata mellem konsultationerne, gennemfører en større del af deres foreskrevne program end dem, der skal træne på egen hånd. Mekanismen er ansvarlighed, men den virker også gennem selvtillid. Når en behandler gennemgår en patients registrerede træningssessioner og reagerer med konkret ros eller en korrigeret instruktion, får patienten tillid til, at vedkommende udfører øvelserne korrekt, og at indsatsen bliver bemærket af en person, der har klinisk betydning.

Teorien om selvvirksomhed, der bygger på Albert Banduras arbejde med, hvordan troen på egne evner driver vedvarende adfærd, giver den mest plausible forklaring på, hvorfor feedback har en længerevarende effekt end en enkelt påmindelse. En patient, der får bekræftet af en behandler, at vedkommendes bevægelser er korrekte, opbygger en stærkere tro på, at vedkommende kan fortsætte uden tilsyn. Denne tro er en af de stærkeste indikatorer for langsigtet overholdelse i rehabiliteringslitteraturen, og den svinder, når patienterne ikke får noget signal om, at deres indsats bliver bemærket eller værdsat.

Den praktiske forskel ligger mellem passiv sporing og en egentlig feedback-loop. At registrere gennemførelse i en app, som ingen sundhedsperson nogensinde gennemgår, har i bedste fald kun en svag effekt på ansvarliggørelsen. Fordelen ved overholdelse styrkes, når en kliniker lukker kredsløbet ved at læse dataene, justere programmet og kommunikere denne justering tilbage til patienten. Den slags feedback giver også klinikeren mulighed for at opdage en patient, der kæmper med programmet, på et tidligt tidspunkt – inden et par udeblivelser fører til, at patienten giver op – og justere dosis eller valg af øvelser, mens programmet stadig kan reddes.

Praktiske implikationer for klinikere, der udarbejder et hjemmetræningsprogram

Foreskriv færre øvelser, end du måske tror, en patient har brug for. Et for kompliceret træningsprogram fører til, at patienten giver op, og en kortere rutine, som patienten rent faktisk gennemfører, er bedre end et omfattende program, som vedkommende opgiver. Begræns dig til de bevægelser, der har den største kliniske værdi.

Vis bevægelserne ved hjælp af video i stedet for udelukkende at bruge papirudskrifter. Korrekt demonstration af bevægelserne mindsker den uklarhed, der får patienterne til at gætte sig frem til den rigtige udførelse, og sammenlignende undersøgelser peger på, at demonstration er bedre end instruktion, der udelukkende består af tekst.

Forklar formålet med hver øvelse i et letforståeligt sprog. Patienter, der forstår, hvorfor en bestemt bevægelse er vigtig, holder ud længere, da manglende forståelse sammen med øvelsens kompleksitet øger risikoen for, at de giver op.

Skab en feedback-loop mellem besøgene. Ved at gennemgå de data, der er indsamlet eller indberettet af patienterne, får du mulighed for at tilpasse programmet og styrke fremskridtene, og kontakten med den behandlende sundhedsperson styrker den selvtillid, der motiverer patienterne til at fortsætte.

Hold øje med, om øvelserne udføres, i stedet for blot at antage det. Selvovervågning styrker ansvarligheden og giver dig mulighed for at se, hvor overholdelsen svigter, inden næste konsultation. Platforme, der kombinerer videodemonstrationer med sporing af gennemførelse og overholdelse – såsom Physitrack værktøj til at sammensætte hjemmeøvelsesprogrammer – er en af de måder, hvorpå klinikker omsætter disse resultater til daglig praksis.

Hver anbefaling kan føres tilbage til en af de ovenfor nævnte dokumenterede årsager. Ingen af dem kræver mere tid i den kliniske praksis, men blot en mere gennemtænkt tilgang i forbindelse med udskrivningen af recepten.

Ofte stillede spørgsmål

Er der forskel på overholdelsen af behandlingen alt efter alder? Alder alene er kun en svag indikator for overholdelse blandt voksne fysioterapipatienter, da faktorer som programmets kompleksitet og forståelsen af formålet har større betydning end alder. Physitrack klinikere, der behandler forskellige aldersgrupper, gennem patientvejledninger på flere sprog, som mindsker forståelsesbarrierer. At tilpasse programmet til patientens forståelsesevne og tidsmæssige begrænsninger har en tendens til at øge overholdelsen mere end at tage højde for alder.

Hvordan måles overholdelsen bedst i praksis? Objektiv registrering af gennemførte træningssessioner giver et mere præcist billede end selvrapportering, da patienterne konsekvent overvurderer, hvor meget de træner. Physitrack faktiske data for gennemførte træningssessioner i stedet for blot app-login, hvilket skelner mellem en udført øvelse og en app, der blot er åbnet. Behandlere, der registrerer gennemførelsen mellem konsultationerne, får et pålideligt grundlag for vurdering af fremskridt og rapportering af resultater.

Har træningsmængden indflydelse på overholdelsen? En større træningsmængde og et mere komplekst program hænger sammen med dårligere overholdelse, da en længere eller mere krævende rutine øger tidsforbruget og risikoen for forvirring. Med Physitrack træningsplanlægningsværktøj kan behandlere udarbejde et målrettet sæt øvelser med videodemonstrationer i stedet for en lang tekstliste. At foreskrive den mindste effektive dosis sikrer som regel bedre overholdelse end at øge træningsmængden.

Virker påmindelser egentlig? Påmindelser giver beskedne, situationsafhængige forbedringer, og systemer med faste tidsplaner har en tendens til at give bedre resultater end engangs-påmindelser. Physitrack app-baserede påmindelser sideløbende med det ordinerede program, så påmindelsen er direkte knyttet til øvelserne. Påmindelser hjælper mest, når de kombineres med opfølgning på gennemførelse og vurdering fra en behandler, frem for når de bruges alene.