VOMS-test: Vestibulär/okulomotorisk screening för bedömning av hjärnskakning

I korthet

• VOMS-testet används för att undersöka om det föreligger vestibulära och okulomotoriska störningar efter en misstänkt hjärnskakning. Det underlättar bedömningen men kan inte i sig själv ställa en diagnos om hjärnskakning.
• VOMS omfattar jämna rörelser, horisontella och vertikala saccader, närpunkt för konvergens, horisontell och vertikal vestibulo-okulär reflex samt visuell rörelsekänslighet.
• Vårdpersonalen dokumenterar huvudvärk, yrsel, illamående och förvirring före testet och efter varje delprov.
• Vanliga gränsvärden för ett positivt resultat är bland annat en ökning av symtomen med minst 2 poäng jämfört med utgångsvärdet eller ett avstånd vid nära konvergens på minst 5 cm.
• VOMS ingår i ett testbatteri för hjärnskakning som omfattar flera områden, tillsammans med balans- och kognitiva tester.

Vad VOMS mäter och varför det ingår i en testbatteri för hjärnskakning

VOMS-testet undersöker den vestibulära och okulomotoriska funktionen vid misstänkt hjärnskakning. En läkare genomför tester av jämna ögonrörelser, sakkader, konvergens, den vestibulo-okulära reflexen samt uppgifter som mäter visuell rörelsekänslighet. Varje uppgift testar hur idrottaren reagerar på kontrollerade ögonrörelser, spårning av mål eller huvudrörelser.

VOMS hör hemma tillsammans med balans- och kognitiva tester, eftersom varje undersökning utvärderar ett annat funktionsområde. Balansundersökningar utvärderar hållningskontrollen, medan kognitiva tester undersöker funktioner som minne och bearbetningshastighet. En idrottare kan prestera tillfredsställande på båda områdena men ändå drabbas av yrsel vid huvudrörelser eller huvudvärk när hen följer ett mål med blicken. VOMS kan upptäcka de uppgiftsspecifika reaktioner som mer övergripande mätningar av hjärnskakning kan missa.

Vårdpersonalen bedömer VOMS-poängen utifrån symptomprovokation och avståndet till närkonvergenspunkten. Före testet och efter varje del uppger idrottaren hur stark huvudvärk, yrsel, illamående och hjärndimma är. Vårdpersonalen jämför varje bedömning efter uppgiften med idrottarens poäng före testet för att identifiera om symtomen har förvärrats.

Närkonvergenspunkten ger ett separat objektivt mått. Vårdgivaren för ett mål mot idrottaren och noterar det avstånd vid vilket dubbelseende uppstår eller det ena ögat tappar fixationen. Förändringar i symtomen och konvergensavståndet hjälper till att identifiera vilket område som är påverkat, men VOMS kan inte i sig själv ställa en diagnos om hjärnskakning. Vårdgivarna tolkar resultaten tillsammans med anamnes, neurologisk undersökning, balanstester, kognitiv bedömning och annan relevant klinisk information.

De validerade gränsvärdena som beskrivs här har fastställts för patienter i åldrarna 9 till 40 år. Vårdpersonal som tillämpar VOMS utanför detta åldersintervall bör betrakta resultaten som vägledande snarare än som validerade mot befolkningsnormer.

Hantering av de fem VOMS-komponenterna

Innan testet påbörjas ska utgångsvärdena för huvudvärk, yrsel, illamående och hjärndimma registreras på en skala från 0 till 10. Genomför uppgifterna i den validerade ordningen under enhetliga förhållanden vad gäller belysning, målavstånd och synkorrigerande glasögon. Efter varje uppgift ska alla fyra symtomvärden registreras och jämföras med utgångsvärdena före testet. Klassificera en uppgift som positiv när något symptom ökar med minst 2 poäng, samtidigt som konvergensen också använder ett gränsvärde för genomsnittlig närkonvergenspunkt på minst 5 cm.

1. Jakt på vilt

Låt idrottaren sitta ner och håll upp ett litet mål ungefär 3 fot bort i ögonhöjd. För målet mjukt längs en horisontell bana på ungefär 1,5 fot och låt det ta ungefär två sekunder i varje riktning. Gör två fullständiga repetitioner och upprepa sedan övningen vertikalt.

Be idrottaren att följa målet med blicken samtidigt som hen håller huvudet stilla. Notera symtomen efter att båda planerna har genomförts och tillämpa gränsvärdet för 2-punktsprovokation. Om målet rör sig för snabbt kan en förföljelseuppgift förvandlas till en sakkadisk uppgift, medan det blir en annan visuell utmaning om målet hålls för nära.

2. Horisontella och vertikala sakkader

Placera två mål cirka 3 fot bort och med ett avstånd på ungefär 1,5 fot mellan varandra. För horisontella saccader ska idrottaren ombeds att snabbt flytta blicken mellan målen utan att röra på huvudet. Utför 10 fram- och tillbaka-upprepningar, notera symtomen och tillämpa gränsvärdet på 2 poäng.

Placera om målen vertikalt samtidigt som samma betraktningsavstånd och avstånd mellan målen bibehålls. Be idrottaren att utföra ytterligare 10 repetitioner och bedöm sedan symtomen som en separat uppgift med vertikala sakkader. Följ huvudrörelserna noggrant, eftersom idrottaren kan kompensera genom att vrida på huvudet eller nicka istället för att röra ögonen självständigt.

Avståndet mellan målen och takten bör vara konsekvent vid alla bedömningar. Om målen placeras för nära varandra minskar den nödvändiga ögonrörelsen, medan en takten som styrs av examinatorn kan hindra idrottaren från att utföra uppgiften så snabbt som möjligt.

3. Närkonvergenspunkt

Håll en liten bokstav eller ett liknande mål för närseende på armlängds avstånd från idrottaren. För det långsamt mot näsan medan idrottaren håller blicken fäst på målet. Stanna när idrottaren uppger att hen ser dubbelt eller när du märker att det ena ögat tappar fokus.

Mät avståndet mellan målet och nässpetsen vid konvergensbrytningen. Upprepa mätningen tre gånger och beräkna medelvärdet. Notera symtomskattningarna efter försöken.

Tillämpa båda VOMS-kriterierna på konvergens. En symtomökning på minst 2 poäng ger ett positivt symtomprovokationsresultat, och ett genomsnittligt avstånd vid konvergenspunkten på minst 5 cm uppfyller avståndskriteriet. Använd näsan som mätpunkt varje gång, eftersom mätning i förhållande till ögat eller ansiktet förändrar det registrerade avståndet.

Förflytta målet i en jämn, långsam takt och observera ögonen istället för att enbart förlita dig på uppgifter om dubbelseende. En idrottare kan undertrycka eller dröja med att rapportera dubbelseende, medan en synlig utåtvänd avvikelse utgör en observerbar brytpunkt.

4. Horisontell och vertikal vestibulo-okulär reflex

Placera ett stillastående mål cirka 3 fot framför den sittande idrottaren. För övningen med den horisontella vestibulo-okulära reflexen ska idrottaren uppmanas att hålla blicken fäst på målet medan hen vrider huvudet cirka 20 grader åt varje håll. Använd en metronom inställd på 180 slag per minut och utför 10 repetitioner.

Notera symtomen omedelbart och upprepa sedan övningen med vertikala huvudrörelser på cirka 20 grader över och under neutralläget. Notera den vertikala övningen separat och tillämpa gränsvärdet för symtomökning på två punkter för varje plan.

Idrottaren bör hålla målet i sikte medan huvudet rör sig i den föreskrivna takten. En långsammare huvudrörelse kan minska belastningen på balansorganet, medan en alltför stor rörelseamplitud kan framkalla symtom genom en annan mekanism. Kontrollera metronomtakten, huvudets rörelseomfång och avståndet till målet istället för att uppskatta dem mellan bedömningarna.

5. Känslighet för visuella rörelser

Be idrottaren att stå med fötterna ungefär axelbrett isär och ge stöd om balansen eller symtombildningen kräver det. Låt idrottaren sträcka ut en arm, fokusera på tummen och rotera huvudet, överkroppen och armen tillsammans cirka 80 grader åt varje håll. Använd en metronom inställd på 50 slag per minut och utför fem fullständiga repetitioner.

Notera symtomen omedelbart efter uppgiften och tillämpa gränsvärdet på 2 poäng för provokation. Ögonen ska vara fästa på tummen medan kroppen roterar som en enhet. Att röra armen självständigt, använda en liten rotation eller överskrida den föreskrivna takten förändrar den visuella och vestibulära belastningen.

En enhetlig tillämpning möjliggör meningsfulla jämförelser mellan baslinjemätningar och bedömningar efter skada. Jämför varje symtomvärdering efter uppgiften med den ursprungliga baslinjen från förtestet, snarare än med den föregående uppgiften. Dokumentera eventuella pauser, förtida avbrytanden, förändrad hastighet eller minskat rörelseomfång, eftersom dessa förändringar begränsar möjligheten till direkt jämförelse av poäng.

VOMS-testning vid utgångsläget på olika tävlingsnivåer

Baslinjemätningen med VOMS ger dig en idrottarspecifik referens för tolkning av symptomprovokation efter skada och närpunkt för konvergens. I program inför säsongen kan VOMS ingå tillsammans med kognitiva tester och balanstester, men vårdpersonal bör genomföra testet individuellt under standardiserade förhållanden. Gruppbokningar kan öka genomströmningen, medan individuell genomföring säkerställer kontroll över målavstånd, rörelsehastighet, symptomskattningar och konvergensmätning.

Gymnasieprogrammen har ofta begränsad tillgång till idrottsmedicinsk vård och stora testgrupper inför säsongen. Skolorna kan dela upp testningen på flera tillfällen eller reservera VOMS för idrottare inom sporter med högre skaderisk. En enhetlig mall, antingen i pappersform eller elektronisk form, minskar antalet saknade värden och hjälper olika vårdgivare att följa samma arbetsordning.

Program på högskolenivå kan fördela testningen mellan idrottstränare, fysioterapeuter och personal inom idrottsmedicin. Schemaläggning i omgångar är fortfarande användbart, men programmet kan tilldela en vårdgivare till varje teststation och föra in resultaten i en gemensam idrottarjournal. Program på yrkesnivå kan ha större kapacitet för individuell testning, upprepade baslinjemätningar och direkt integration med befintlig medicinsk dokumentation.

Resultaten från baslinjemätningen måste ses i sitt kliniska sammanhang, eftersom idrottare kan rapportera symtom redan innan en skada uppstår. Migränhistoria, rörelsekänslighet, trötthet, aktuell sjukdom och okorrigerade synproblem kan påverka symtomskattningarna eller konvergensförmågan. En idrottare kan också underskatta sina symtom för att undvika deltagandebegränsningar eller rapportera symtom på ett felaktigt sätt efter att ha missförstått skalan.

Individuell jämförelse hjälper dig att skilja en meningsfull förändring efter skadan från idrottarens normala reaktion. Gränsvärden baserade på populationen fungerar fortfarande som tolkningsmässiga riktlinjer, särskilt när det inte finns någon giltig baslinje, men de bör inte åsidosätta idrottarens sjukdomshistoria eller övriga delar av undersökningen av hjärnskakningen. När baslinjefynden verkar inkonsekventa eller ovanligt symtomatiska kan upprepade tester under kontrollerade förhållanden ge en mer användbar referens.

Användning av VOMS efter skada som underlag för beslut om återgång till idrott

VOMS-resultat efter en skada hjälper till att avgöra om en idrottare klarar av en gradvis ökning av aktivitetsnivån. Jämför varje resultat med ett giltigt utgångsvärde från försäsongen, om sådant finns tillgängligt. Om inga utgångsvärden finns, använd de fastställda normativa gränsvärdena och tolka dem tillsammans med den övergripande kliniska undersökningen. VOMS bör ligga till grund för beslut om återgång till idrott, men ska inte användas som ett fristående test för att godkänna återgång.

Upprepade tester kan visa om den vestibulära och ögonmotoriska funktionen förbättras i takt med att aktivitetsnivån ökar. Minskad symptomutlösning och normaliserad konvergens talar för fortsatt förbättring när även andra tecken på hjärnskakning förbättras. Kvarstående eller förvärrade symptom tyder på att idrottaren kan behöva ta en paus i det aktuella skedet, medan vårdgivaren omvärderar de underliggande funktionsnedsättningarna.

Ihållande VOMS-avvikelser kan motivera remiss för en riktad vestibulär eller synmässig utvärdering. Exempelvis kan ihållande provokation under tester av den vestibulo-okulära reflexen eller vid uppgifter som mäter känslighet för visuell rörelse tyda på nedsatt blick- eller rörelsetolerans. Onormal konvergens kan motivera ytterligare utvärdering av binokulär syn samt remiss utifrån läkarens undersökning och lokala vårdkedjan.

Enbart symptomstyrd vila återupptränar inte direkt blickstabilitet, rörelsetolerans eller konvergens. När funktionsnedsättningarna kvarstår kan vestibulär rehabilitering rikta in sig på det drabbade området genom ett målinriktat träningsprogram som anpassas efter kliniska fynd och patientens respons. VOMS-modellen ger den behandlande klinikern en strukturerad utgångspunkt för val av övningar, planering mellan besöken och omvärdering under återgången till idrott.

Att omvandla VOMS-resultaten till ett träningsprogram för vestibulär rehabilitering

Ett positivt VOMS-resultat underlättar inriktningen av den efterföljande undersökningen, men innebär inte i sig att en övning ska ordineras. Du bör tolka symptomprovokationen tillsammans med idrottarens anamnes, fynd i nackregionen, balanstester samt en mer omfattande undersökning av vestibulära och okulomotoriska funktioner. När undersökningen har bekräftat en funktionsnedsättning kan du välja övningar som riktar in sig på den drabbade funktionen.

En nedsättning av den vestibulookulära reflexen kan leda till träning i blickstabilisering med kontrollerade huvudrörelser. Konvergensfynd kan motivera vergensövningar, medan känslighet för visuell rörelse kan kräva gradvis exponering för visuellt komplexa rörelser. Onormala jämna följningar eller sakkader kan ligga till grund för ögonmotoriska övningar eller remiss när fynden kräver ytterligare utredning. Val av övningar, dosering och progression är fortfarande individuella kliniska beslut som baseras på symtomsvar och funktionella mål.

Mellan besöken ger ett strukturerat träningsprogram för hemmabruk idrottaren tydliga instruktioner och erbjuder dig ett konsekvent sätt att anpassa planen. Physitrack programgeneratorn och träningsbiblioteket för idrottsmedicin kan underlätta genomförandet av ordinerade vestibulära och okulomotoriska övningar utan att ersätta det kliniska omdömet. Du kan uppdatera övningarna allteftersom toleransen förändras och hålla det aktuella programmet tillgängligt via PhysiApp.

Uppgifter om efterlevnad ger värdefull bakgrundsinformation under återgången till idrotten. PhysiApp registrerar genomförda träningspass, set och repetitioner samt idrottarens egna uppgifter om smärta eller svårigheter, vilket kan granskas i vårdgivarens kontrollpanel. Du kan använda dessa uppgifter tillsammans med resultaten från upprepade bedömningar och idrottsspecifika kriterier för framsteg för att avgöra om idrottaren har följt det tilldelade programmet och hur planen bör anpassas.

Vanliga frågor

Hur lång tid tar det att administrera VOMS?

VOMS tar vanligtvis cirka fem till tio minuter. Vårdpersonal kan registrera resultaten innan de skapar ett uppföljningsprogram på Physitrack. Att vara väl förtrogen med arbetsgången bidrar till att minska administrationstiden och variationerna.

Kan VOMS på egen hand ställa diagnosen hjärnskakning?

VOMS används för att screena för vestibulära och okulomotoriska funktionsnedsättningar i samband med hjärnskakning. ” Physitrack ” ersätter inte den mer omfattande kliniska bedömning som krävs för en diagnos. Vårdpersonal bör tolka VOMS-resultaten tillsammans med symtom, kognitiva funktioner, balans, neurologiska fynd och skadehistorik.

På vilket sätt skiljer sig VOMS från en vanlig neurologisk undersökning?

En standardmässig neurologisk undersökning utvärderar områden såsom kranialnervarnas funktion, koordination, känsel och motorik. VOMS kompletterar detta med en strukturerad mätning av symptomprovokation under specifika ögon-, huvud- och syn-rörelseuppgifter. Vårdpersonal kan använda de identifierade bristerna som underlag för vidare utvärdering och planering av träningsprogram.

Vilken utrustning krävs för VOMS?

VOMS kräver ett visuellt mål, en metronom och ett måttband eller en linjal. Physitrack kan fungera som stöd vid dokumentation och genomförande av uppföljande övningar, men klinikerna genomför testet med vanlig klinisk utrustning. En lugn testmiljö bidrar också till att begränsa utlösande faktorer som inte har med testet att göra.

Är VOMS tillförlitligt och giltigt?

Publicerade studier stöder VOMS som ett användbart kliniskt screeningverktyg, med utgångspunkt i den ursprungliga valideringsstudien av Mucha och kollegor från 2014. Physitrack ger ingen information om testets psykometriska egenskaper eller tolkning. Kliniker bör konsultera den primära litteraturen för att få information om populationsspecifik validitet, reliabilitet och gränsvärden.

Hur förhåller sig VOMS till SCAT6 och andra verktyg som används vid sidlinjen?

SCAT6 stödjer en multimodal bedömning av akut hjärnskakning och omfattar symtom, kognitiva funktioner, balans och neurologiska aspekter. VOMS erbjuder en mer fokuserad screening av vestibulära och okulomotoriska funktioner som kan komplettera dessa resultat. Vårdpersonal kan dokumentera båda resultaten innan de använder Physitrack för att sätta ihop ett anpassat träningsprogram för hemmet.