Disfunção do Tendão Tibial Posterior

O músculo tibial posterior é o principal estabilizador dinâmico do arco longitudinal medial do pé, e também inverte, aduz e flexiona o pé. A sua disfunção leva a um achatamento do arco longitudinal, contribuindo para a dor e incapacidade funcional na PTTD.

Causas da PTTD

A disfunção do tendão tibial posterior (PTTD) é uma patologia complexa de etiologia multifatorial, ou seja, não existe uma causa única universalmente aceita. É geralmente entendida como uma condição degenerativa caracterizada por alterações patológicas no tendão tibial posterior, que frequentemente leva ao colapso do arco longitudinal medial, a uma deformidade em valgo do retropé e à abdução do antepé. Este processo envolve uma fraqueza do músculo tibial posterior e do seu tendão. Eis os principais fatores identificados como contribuindo para o desenvolvimento da PTTD:

Estresse mecânico e uso excessivo:

• O stress excessivo sobre o tendão tibial posterior pode levar a uma tendinopatia.
• Trata-se de uma lesão por uso excessivo, particularmente associada a atividades desportivas em que as repetições e a velocidade de carga são significativamente aumentadas.
• Os fatores mecânicos incluem a deficiência da tendinopatia, a deficiência funcional, a anomalia da articulação talocrural, a tensão/tração dos tecidos moles, o pé plano pré-existente e a pronação funcional excessiva.
• O trajeto anatómico do tendão do tibial posterior, que faz uma curva acentuada à volta do maléolo medial, também pode contribuir para a doença.

Deformidade e biomecânica do pé:

• A PTTD é mais frequentemente acompanhada por uma deformidade do pé em plano valgo (pé plano). É consensual que a PTTD e o pé plano valgo estão intimamente ligados. No entanto, não é claro se a disfunção músculo-tendinosa é um resultado da deformidade do pé ou se é a causa da deformação do pé.
• Pacientes apresentam frequentemente uma postura de pé pronado e um aumento da pronação na região da articulação talo-navicular durante atividades de suporte de peso, como saltos ou saltitos.
• Estudos biomecânicos indicam que a PTTD está associada a um aumento da abdução do antepé e da eversão do retropé durante o ciclo da marcha.
• O fraco desempenho da musculatura do quadril e do tornozelo e o fraco equilíbrio são também achados associados.

Fatores demográficos e sistémicos:

• Idade e gênero: A PTTD é comumente observada em mulheres de meia-idade, particularmente naquelas com mais de 40 anos de idade. A maioria dos estudos sobre PTTD recruta pacientes com idades médias ou medianas superiores a 40 anos, e predominantemente ou inteiramente participantes do sexo feminino.
• Índice de Massa Corporal (IMC): pacientes com PTTD tendem a ter um IMC mais elevado, frequentemente classificado como excesso de peso (IMC > 25 kg/m$^2$). A carga anormal do arco devido à obesidade é considerada um fator.
• Doenças inflamatórias: Condições como a artrite reumatoide e outras doenças inflamatórias são identificadas como causas.
• Traumatismo: Pode ser relatada uma história de lesão traumática aguda.
• Condições metabólicas: Fatores como o aumento do colesterol, a menopausa, a diabetes e a hipertensão estão associados à PTTD.
• Outros fatores de risco: A infeção, o processo de envelhecimento, a gravidez, o comprometimento microvascular ou macrovascular, o tabagismo, a exposição localizada a esteróides, o uso prolongado de medicamentos e o trauma/cirurgia anterior do retropé também são assinalados.
• Discrepância do comprimento da pernas (DCP): Estudos sugerem que uma maior prevalência desta discrepância e maiores valores absolutos/relativos de DCP são encontrados em pacientes com PTTD, indicando que a DCP pode ser um fator de risco.

A PTTD é uma doença progressiva. A classificação de Johnson & Strom divide a PTTD em fases, sendo que as fases I e II envolvem uma estrutura flexível do pé que é tipicamente passível de tratamento não cirúrgico, enquanto as fases III e IV envolvem um achatamento rígido do arco longitudinal e outras alterações degenerativas. A falta de um diagnóstico precoce ou a ausência de um diagnóstico pode pôr em risco a progressão da doença.

O diagnóstico da Disfunção do Tendão Tibial Posterior (PTTD) é essencialmente um diagnóstico clínico que se baseia na experiência, nos conhecimentos e na interpretação do profissional de saúde dos sintomas e dos resultados objectivos do paciente. É crucial um diagnóstico precoce, uma vez que a PTTD é uma doença progressiva que pode levar a uma deformação grave do pé se não for tratada eficazmente.

Avaliação clínica: Resultados subjetivos e objetivos

Um exame clínico completo implica a coleta de relatos subjetivos do paciente e a realização de testes objetivos.

Sintomas relatados pelo paciente:

• Dor e edema: pacientes queixam-se normalmente de dor e edema atrás da região medial do tornozelo (maléolo medial). Este desconforto pode estender-se para cima da perna em direção ao joelho ou sentir-se profundamente na região proximal medial e posterior da tíbia. A dor é frequentemente descrita como uma lesão por uso excessivo, piora com a atividade e causa sensibilidade focal. À medida que a doença progride, também pode ser referida dor na face lateral do tornozelo ou na zona do seio do tarso.
• Achatamento/Deformidade do pé: pacientes podem notar um achatamento progressivo do pé, uma perda do arco longitudinal medial e uma sensação de caminhar sobre o interior do pé. Isto pode levar a uma diminuição da estabilidade da marcha, especialmente em superfícies irregulares.
• Limitações funcionais: Os indivíduos têm frequentemente dificuldade em realizar atividades como aumentar os níveis de treino, fazer jogging suave ou caminhar. Podem também referir uma incapacidade de se levantarem nas pontas dos pés sem dor extrema.

Exame físico:

• Observação visual em posição estática:
  • Um perfil de arco caído.
  • Uma articulação talo-navicular desviada medialmente.
  • Um antepé abduzido (muitas vezes chamado "sinal de dedos a mais", em que são visíveis mais dedos do que o habitual por trás do paciente).
  • Um calcâneo evertido (osso do calcanhar virado para fora).
  • Ligeiro edema e leve sensibilidade atrás do maléolo medial após inspeção e palpação.
• Testes funcionais:
  • Testes de elevação simples e dupla do calcanhar: Estes testes são cruciais para avaliar a função do tibial posterior. Num teste positivo para PTTD, o paciente terá dificuldade ou impossibilidade de realizá-lo devido a dor e fraqueza, e o calcâneo (osso do calcanhar) pode não se inverter (virar para dentro) como normalmente faria. A elevação do calcanhar num só membro é considerada o teste clínico mais confiável para a Tendinopatia Tibial Posterior (TPT), uma fase inicial da PTTD.
  • Teste de resistência: A dor é provocada pela palpação do tendão tibial posterior por trás do maléolo medial e pode ser observada fraqueza nos pés em inversão e em eversão. Pacientes com PTTD apresentam frequentemente uma redução da força de inversão subtalar e de adução do antepé.
  • Análise da marcha: Pode revelar valgismo e sobrepronação do retropé na fase intermediária da marcha. Estudos biomecânicos caracterizam a PTTD com aumento da abdução do antepé e eversão do retropé durante o ciclo da marcha. pacientes com PTTD também exibem mecanismos de controle postural alterados durante a marcha, com um movimento do centro de pressão (COP) deslocado medialmente durante a fase de apoio único da marcha, indicando uma estratégia postural mais cautelosa e conservadora. Podem ter uma razão de duplo apoio mais elevado e uma diminuição do movimento e da velocidade do COP anterior-posterior.
  • Teste da queda do navicular: Este teste pode avaliar a altura do arco longitudinal medial, com achados como a proeminência do navicular estar 2-3 mm abaixo da linha observada.
  • Testes de equilíbrio: pacientes com PTTD têm frequentemente uma taxa de sucesso reduzida nos testes de equilíbrio unipodal, em comparação com os controles, e podem apresentar um aumento do deslocamento do centro de pressão anterior-posterior.

Classificação dos estádios da PTTD:

O sistema de classificação de Johnson & Strom, frequentemente com a modificação de Myerson, é amplamente utilizado para classificar a PTTD em quatro fases progressivas, o que ajuda a orientar as decisões de tratamento.

• Fase I: Caracterizada por um comprimento normal do tendão, início gradual de dor ligeira a moderada, sensibilidade em volta do maléolo medial até a inserção do navicular, edema leve e alguma fraqueza num teste de elevação do calcanhar, mas com um arco longitudinal medial intacto.
• Fase II: Apresenta um tendão estirado, evolui ao longo de vários meses a anos, com edema e sensibilidade moderados. O teste de elevação do calcanhar torna-se anormal e existe uma deformidade flexível do pé plano com o caraterístico "sinal de dedos rm excesso".
• Fase III: O tendão está estirado ou rompido e pode ser menos doloroso. Existem alterações degenerativas na articulação subtalar, desenvolve-se uma deformidade fixa do pé plano e a dor pode deslocar-se para a zona lateral do retropé/sinus tarsi devido ao impacto.
• Estágio IV: Envolve alterações degenerativas nas articulações subtalar e do tornozelo, com o retropé mais fixo em eversão e com incongruência do tornozelo, muitas vezes devido ao comprometimento do ligamento deltoide que leva à artrite tibiotalar lateral.

É importante notar que, embora a DPTT seja muitas vezes utilizada indistintamente com a "deformidade do pé plano adquirida pelo adulto" (DAPA), propostas recentes sugerem a utilização de "Tendinopatia Tibial Posterior" (TPT) para as fases iniciais (Johnson e Strom Fase I e parte da Fase II) para se referir especificamente à patologia do tendão em si, distinguindo-a da deformidade mais ampla do pé. Apesar da sua elevada prevalência, a DPTT só é muitas vezes formalmente diagnosticada em fases mais avançadas, o que conduz a potenciais atrasos no tratamento adequado.

TBD

Os tratamentos não cirúrgicos são normalmente recomendados para as fases iniciais da disfunção do tendão tibial posterior (PTTD), especificamente as fases I e II, antes de a estrutura do pé se tornar rígida.

Os tratamentos não cirúrgicos mais eficazes para a PTTD envolvem frequentemente uma combinação de abordagens, com especial ênfase em tipos específicos de exercício e na utilização de órteses para os pés.

• Combinação de órteses para os pés e exercício físico:
  • Um ensaio controlado e aleatório de elevada qualidade concluiu que pacientes com PTTD beneficiam mais com uma combinação de ortóteses para os pés e exercício após um período de intervenção de 12 semanas.
  • As revisões sistemáticas indicam que as ortóteses juntamente com os exercícios de alongamento e de fortalecimento tiveram resultados mais favoráveis do que as ortóteses e os alongamentos isolados. Esta combinação conduz a um maior efeito do tratamento.
• Exercícios de fortalecimento excêntrico:
  • O treino de resistência excêntrica é destacado como um método clinicamente benéfico e eficaz para a redução da dor e melhoria da força muscular na tendinopatia do tibial posterior quando prescrito numa dosagem adequada.
  • As fontes sugerem que os exercícios excêntricos parecem ter um maior impacto no alívio dos sintomas e na melhoria da qualidade de vida quando comparados com os exercícios de alongamento e/ou concêntricos.
  • Um estudo controlado e aleatório mostrou que a maior melhoria nas pontuações do Índice de Função do Pé (FFI) foi observada em pacientes que realizaram exercícios excêntricos do tendão tibial posterior, em comparação com aqueles que fizeram apenas órteses com alongamento, ou órteses com alongamento e exercícios concêntricos.
  • Esta superioridade dos exercícios excêntricos é atribuída à capacidade de aplicar cargas mais elevadas através do tendão durante estes exercícios, o que é crucial para provocar alterações fisiológicas no tendão. O objetivo destes exercícios é melhorar a força muscular.
  • Uma revisão sistemática concluiu que os exercícios excêntricos podem ser superiores para melhorar a dor, a incapacidade e a função global do pé percebida pelo próprio paciente do que os exercícios concêntricos, as órteses do pé e os alongamentos isolados.
  • Exemplos de exercícios excêntricos incluem movimentos de descida do calcanhar realizados no rebordo de uma escada a partir de uma posição de elevação da panturrilha, frequentemente com aumento de carga.
• Órteses para os pés (e calçado de apoio):
  • As ortóteses do pé são geralmente consideradas a abordagem de primeira linha para o tratamento não cirúrgico.
  • O seu objetivo é estabilizar o pé, evitar que este se adapte a uma posição plana e reduzir o estresse sobre o tendão tibial posterior durante as atividades de suporte de peso.
  • As ortóteses feitas sob medida, concebidas com caraterísticas como o apoio do arco longitudinal medial e um calcanhar em forma de taça, são utilizadas para promover a estabilidade do retropé e corrigir a posição do pé.
  • A utilização de calçado de apoio em conjunto com ortóteses pode otimizar as chances de uma recuperação não cirúrgica.
  • Estudos demonstraram que as ortóteses podem levar à diminuição da dor e ao aumento da função, ajudando pacientes a evitar a cirurgia num número significativo de casos.
• Educação dos pacientes e gestão da fluxo:
  • É essencial que pacientes sejam informados sobre a natureza da PTTD e a importância da reabilitação para evitar a progressão.
  • A gestão adequada da carga é considerada o componente mais importante da reabilitação das tendinopatias. Isto implica a redução das cargas de compressão e de tração sobre o tendão.

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