Rzeczywisty koszt obciążenia związanego z dokumentacją w fizjoterapii

W skrócie

• Fizjoterapeuci i terapeuci zajęciowi poświęcają znaczną część dnia pracy na wypełnianie kart pacjentów, sporządzanie notatek i dokumentacji dotyczącej przestrzegania zaleceń, a znaczna część tego czasu rozciąga się na godziny nieodpłatne po zamknięciu przychodni.
• Badania wskazują na związek między tym obciążeniem administracyjnym a wypaleniem zawodowym wśród pracowników służby zdrowia, a wypalenie zawodowe ściśle wiąże się z rotacją kadr i odejściem pracowników służby zdrowia z bezpośredniej praktyki.
• Amerykańskie Stowarzyszenie Fizjoterapii oraz podobne organizacje traktują obecnie obciążenie związane z dokumentacją jako strukturalny problem kadrowy, a nie kwestię indywidualnego zarządzania czasem.
• Placówki medyczne testują jednocześnie kilka rozwiązań, w tym szersze wykorzystanie asystentów i personelu pomocniczego, zmiany w harmonogramach i szablonach notatek oraz technologie związane z dokumentacją.
• Żadne pojedyncze rozwiązanie nie pozwoliło rozwiązać tego problemu, a działania branży w tym zakresie pozostają nieustannym eksperymentem obejmującym kwestie kadrowe, organizację pracy i technologie.

Ile czasu z dnia pracy lekarza pochłania papierkowa robota

Fizjoterapeuta, który przez cały dzień przyjmuje pacjentów, rzadko zdąży wypełnić dokumentację podczas tych wizyt. Badania czasu i ruchu dotyczące rehabilitacji ambulatoryjnej i szpitalnej konsekwentnie wskazują, że dokumentacja, kodowanie i formalności związane z przestrzeganiem przepisów pochłaniają znaczną część dnia pracy, często szacowaną na jedną czwartą do jednej trzeciej godzin klinicznych. Udział ten wzrasta w placówkach o dużym nakładzie sprawozdawczości regulacyjnej, gdzie pojedyncza wizyta może wymagać sporządzenia notatek dotyczących postępów, aktualizacji planu opieki, pomiarów wyników funkcjonalnych oraz uzasadnienia kontynuacji leczenia dostosowanego do wymagań konkretnego płatnika.

Różnica między tym, ile czasu według lekarzy powinno zająć sporządzenie dokumentacji, a tym, ile faktycznie to zajmuje, jest główną przyczyną frustracji. Jeśli zapytać fizjoterapeutę, ile czasu powinno zająć sporządzenie notatki, zazwyczaj odpowie, że kilka minut. W praktyce jednak sporządzenie szczegółowej notatki z oceny, spełniającej wymagania programu Medicare i prywatnych ubezpieczycieli, może zająć od piętnastu do dwudziestu minut, a cały dzień wizyt sprawia, że te minuty sumują się w godziny. Praca ta nie znika wraz z zamknięciem kliniki o piątej.

Ten nadmiar pracy trafia w przewidywalne miejsca. Lekarze uzupełniają dokumentację podczas lunchu, w przerwach między pacjentami, po ostatniej wizycie danego dnia lub w domu na laptopie po kolacji. W branży istnieje termin określający tę ostatnią kategorię – „czas w piżamie” – zapożyczony z badań naukowych dotyczących wypełniania dokumentacji przez lekarzy poza godzinami pracy. Gdy dokumentacja nie mieści się w ramach zaplanowanych godzin pracy, wkracza ona w nieopłacany czas wolny, a koszty ponosi lekarz, a nie placówka.

Zasady dotyczące refundacji i zgodności z przepisami wyjaśniają, dlaczego obciążenie administracyjne stale rośnie, zamiast maleć. Płatnicy nie refundują zabiegów, których nie mogą zweryfikować, więc każda usługa podlegająca rozliczeniu wymaga dokumentacji potwierdzającej medyczną konieczność, powiązania z uzasadnionym planem opieki oraz takiej, która wytrzyma kontrolę. Terapeuci zajęciowi borykają się z podobnym obciążeniem, ponieważ dokumentacja funkcjonalna i raporty z postępów podlegają tej samej kontroli ze strony płatników. W miarę jak płatnicy zaostrzają swoje wymagania i wprowadzają obowiązkowe raportowanie wyników, ilość dokumentacji związanej z każdą wizytą rośnie, nawet jeśli zakres pracy klinicznej pozostaje niezmieniony.

W rezultacie dochodzi do strukturalnej rozbieżności. Kliniki planują wizyty pacjentów u specjalistów, ponieważ to właśnie one generują przychody, podczas gdy na dokumentację, która musi im towarzyszyć, nie rezerwuje się w kalendarzu żadnego czasu. Terapeuta, którego harmonogram jest wypełniony wizytami przez osiem godzin z rzędu, ma – teoretycznie – zero minut na ponad dwie godziny pracy nad dokumentacją tych wizyt. Coś musi ustąpić, a ustępuje zazwyczaj czas i energia samego specjalisty, a ostatecznie także jego chęć do pozostania w tej pracy.

Od przeciążenia pracą związaną z tworzeniem wykresów po wypalenie zawodowe i fluktuację kadr

Wypalenie zawodowe i rotacja personelu to dwa różne zjawiska, a placówki medyczne najbardziej odczuwają skutki tego drugiego. Wypalenie zawodowe opisuje stan wewnętrzny pracownika medycznego – wyczerpanie emocjonalne, cynizm i zmniejszone poczucie spełnienia, które narastają w ciągu miesięcy intensywnej pracy administracyjnej. Rotacja i spadek zatrudnienia opisują to, co dzieje się później, gdy pracownik ten ogranicza godziny pracy, przechodzi do innej placówki lub całkowicie rezygnuje z opieki nad pacjentami. Fizjoterapeuta może borykać się z wypaleniem zawodowym przez długi czas, zanim znajdzie to odzwierciedlenie w liście rezygnacyjnym, dlatego też dane dotyczące zatrudnienia nie odzwierciedlają w pełni rzeczywistego obciążenia.

Obciążenie dokumentacją silnie koreluje z wypaleniem zawodowym, ale na tej korelacji kończy się rzetelna analiza. Specjaliści kliniczni, którzy zgłaszają, że poświęcają więcej czasu na prowadzenie dokumentacji, zgłaszają również większe wyczerpanie, a obie te tendencje pojawiają się w ankietach przeprowadzonych wśród fizjoterapeutów i terapeutów zajęciowych. Ankiety te nie pozwalają jednak ustalić, czy to właśnie sama papierkowa robota powoduje, że ludzie rezygnują z pracy. Liczba przypadków, normy wydajności, presja związana z rozliczeniami oraz ograniczona autonomia – wszystkie te czynniki występują razem w tych samych zawodach, więc specjalista kliniczny tonący w notatkach zazwyczaj tonie w kilku rzeczach naraz. Obciążenie związane z dokumentacją jest wspólnym mianownikiem tego całego splotu czynników, a nie pojedynczą, wyraźną przyczyną, którą można wyodrębnić i obarczyć winą.

Warunki pracy mają większy wpływ na doświadczenia pracowników niż sugerują to jakiekolwiek średnie krajowe. W ambulatoryjnej ortopedii obciążenie często wynika z dużej liczby pacjentów – wizyty odbywają się jedna po drugiej, co sprawia, że sporządzanie dokumentacji trwa dłużej niż do zakończenia wizyty ostatniego pacjenta danego dnia. W placówkach opieki długoterminowej presja skupia się na zgodności z przepisami i kodowaniu rozliczeniowym, gdzie dokumentacja służy w równym stopniu zadowoleniu płatników i organów regulacyjnych, co kierowaniu opieką. Pracownicy opieki domowej borykają się z jeszcze inną sytuacją – wypełniają szczegółowe oceny i dokumentację planu opieki w samochodzie lub przy kuchennym stole pomiędzy wizytami. Pojedyncza liczba określająca „obciążenie dokumentacyjne” spłaszcza trzy naprawdę różne rzeczywistości zawodowe.

Etap kariery również ma znaczenie, choć dane na ten temat są mniej obszerne i należy podchodzić do nich z ostrożnością. Młodzi lekarze na początku kariery częściej zgłaszają wypalenie zawodowe, co niektórzy obserwatorzy przypisują rozbieżności między pracą z pacjentami, do której zostali przeszkoleni, a administracyjną rzeczywistością tej pracy. Trudno jest na podstawie dostępnych danych jednoznacznie stwierdzić, czy ten wzorzec wynika konkretnie z obciążenia dokumentacją, czy też z ogólnego szoku związanego z rozpoczęciem praktyki. Wydaje się jednak jasne, że lekarze, którzy najczęściej przedwcześnie rezygnują z zawodu, to właśnie ci, których kształcenie zajęło branży najwięcej czasu w ostatnich latach.

Koszt naturalnej fluktuacji kadr narasta w sposób, którego ankiety dotyczące wypalenia zawodowego nigdy nie uwzględniają. Zastąpienie doświadczonego pracownika klinicznego wymaga miesięcy rekrutacji i wdrażania nowego pracownika, podczas których obciążenie pracą rozkłada się na pozostałych pracowników, a to dodatkowe obciążenie zwiększa ryzyko wypalenia zawodowego u osób, które pozostały w placówce. Klinika może stracić jednego terapeutę z powodu zmęczenia związanego z dokumentacją, a ta strata może skłonić kolejnych dwóch do podjęcia tej samej decyzji o odejściu. Niedobór kadr, o którym obecnie informuje wiele placówek, jest po części samonapędzającym się cyklem, a nie tylko zwykłym problemem z dopływem nowych pracowników.

Nic z tego nie dowodzi, że uporządkowanie dokumentacji rozwiązałoby problem utrzymania personelu, a twierdzenie czegoś przeciwnego byłoby nieuczciwe. Dowody wskazują na wąższy, ale wciąż poważny związek. Obciążenia administracyjne są jednym z najczęściej wymienianych czynników przyczyniających się do wypalenia zawodowego, a wypalenie zawodowe jest uznanym czynnikiem poprzedzającym odejście z praktyki klinicznej; ponadto placówki, w których obowiązują najsurowsze wymogi dotyczące dokumentacji, wykazują jedne z największych obciążeń kadrowych. Łańcuch ten zawiera wystarczająco dużo udokumentowanych ogniw, by traktować to obciążenie jako rzeczywistą zmienną wpływającą na kadrę, nawet jeśli ostatni etap przyczynowo-skutkowy pozostaje nieudowodniony.

Dlaczego organizacje branżowe określają to obecnie jako problem dotyczący siły roboczej

Amerykańskie Stowarzyszenie Fizjoterapii (APTA) przeniosło kwestię obciążenia dokumentacyjnego z kategorii indywidualnych skarg do swojego formalnego programu działań rzeczniczych. Działania APTA w zakresie regulacji i rozliczeń koncentrują się na wymogach administracyjnych związanych z programem Medicare i prywatnymi ubezpieczycielami, w tym na uprzedniej autoryzacji, dokumentacji dotyczącej medycznej konieczności oraz zasadach kodowania, które określają sposób rejestrowania każdej wizyty. Gdy krajowa organizacja zawodowa angażuje w daną sprawę pracowników zajmujących się polityką oraz sporządza pisma z uwagami, oznacza to, że problem ma charakter strukturalny, a nie wynika z opieszałości poszczególnych klinicystów w sporządzaniu notatek.

APTA konsekwentnie wskazuje obciążenia administracyjne jako przeszkodę w dostępie pacjentów do opieki oraz obciążenie dla personelu medycznego. W swoich uwagach skierowanych do Centrów Usług Medicare i Medicaid (CMS) dotyczących zasad dokumentacji i rozliczeń stowarzyszenie argumentuje, że nadmiernie szczegółowe wymagania pochłaniają czas przeznaczony na pracę kliniczną, nie poprawiając przy tym jakości opieki. Szersze priorytety regulacyjne stowarzyszenia dotyczą również reformy systemu uprzednich zezwoleń, gdzie formalności wymagane do zatwierdzenia leczenia opóźniają opiekę i powodują, że tydzień pracy klinicznej wydłuża się o wiele godzin pracy, za które nie przysługuje wynagrodzenie. Są to stanowiska przedstawiane przed federalnymi organami regulacyjnymi, a nie argumenty skierowane do członków stowarzyszenia.

Amerykańskie Stowarzyszenie Terapii Zajęciowej (AOTA) prezentuje podobne stanowisko w odniesieniu do terapeutów zajęciowych, traktując złożoność dokumentacji i rozliczeń jako kwestie dotyczące siły roboczej i dostępności usług, a nie jako kwestie o charakterze czysto klinicznym. Obie organizacje postrzegają tę kwestię w ten sam sposób. Obciążenie związane z dokumentacją nie istnieje samo w sobie. Wynika ono z zasad ustanowionych przez płatników, obowiązków związanych z zapewnieniem zgodności z przepisami oraz konieczności zabezpieczenia się przed audytami, a gromadzi się ono jako dodatek do dokumentacji klinicznej, która faktycznie stanowi podstawę opieki.

Analiza tych stanowisk w szerszym kontekście pozwala dostrzec coś, czego nie ujawnia pojedyncza skarga. Gdyby obciążenie wynikało głównie z braku umiejętności lub cech osobowościowych pracowników służby zdrowia, którzy nie lubią papierkowej roboty, organizacje zawodowe zareagowałyby, oferując szkolenia i narzędzia do zarządzania czasem. Zamiast tego APTA i AOTA skupiają swoje wysiłki na przepisach, które generują tę papierkową robotę. Taki wybór wskazuje, że przyczyna leży w systemie wymagań, a nie w pracowniku służby zdrowia siedzącym przed klawiaturą po godzinach pracy.

Ta działalność rzecznicza zmienia również sposób postrzegania tego, co uznaje się za dowód. Pojedyncza opinia terapeuty, że prowadzenie dokumentacji rujnuje pracę, to anegdota. Stowarzyszenie zawodowe argumentujące przed CMS, że wymogi dotyczące dokumentacji ograniczają dostęp do opieki, poparte ankietami wśród członków i danymi dotyczącymi obciążenia pracą, to udokumentowane stanowisko programowe, na które reagują organy regulacyjne. Przejście od anegdoty do rzecznictwa sprawia, że obciążenie to staje się problemem kadrowym, a nie tylko utrudnieniem w miejscu pracy, i wyjaśnia, dlaczego opisane wcześniej wzorce fluktuacji kadr i wypalenia zawodowego są traktowane jako konsekwencje polityki, a nie przypadkowe cechy charakteru.

Nie rozstrzyga to jednak, czy obciążenie to można zmniejszyć ani o ile. Pokazuje natomiast, że osoby, których zadaniem jest reprezentowanie tej grupy zawodowej, przyjrzały się temu problemowi i doszły do wniosku, że jest on rzeczywisty, mierzalny i wart wieloletnich wysiłków regulacyjnych.

Modele delegowania zadań i zatrudnienia testowane przez kliniki

Kliniki borykające się z problemem dokumentacji często w pierwszej kolejności sięgają po rozwiązania kadrowe, a najczęstszym posunięciem jest przeniesienie zabiegów podlegających rozliczeniu oraz związanych z nimi notatek na asystentów fizjoterapeutów i asystentów terapeutów zajęciowych. Kiedy asystent fizjoterapeuty (PTA) przejmuje część przypadków pod nadzorem, klinicysta sprawujący nadzór sporządza mniej pełnych ocen i notatek dotyczących postępów w ciągu dnia. Taka redystrybucja może skrócić czas poświęcany na prowadzenie dokumentacji poszczególnych pacjentów, ale nie eliminuje jej z placówki. Przenosi ją jedynie i dodaje warstwę nadzoru, która generuje własne wymagania dotyczące zgodności z przepisami.

Aspekty ekonomiczne komplikują sytuację. Zatrudnienie asystenta fizjoterapeuty (PTA), asystenta terapeuty zajęciowego (OTA) lub dedykowanego sekretarza zwiększa koszty wynagrodzeń, co negatywnie wpływa na marże, które w wielu przychodniach ambulatoryjnych i placówkach opieki domowej i tak są już niewielkie. Różnica w rozliczeniach programu Medicare za usługi świadczone przez asystentów, stosowana poprzez modyfikatory CQ i CO, zmniejsza wysokość refundacji za tę część opieki, którą zapewnia asystent. Przychodnia, która polega na asystentach, aby odciążyć lekarzy, ponosi w zamian straty w przychodach, więc kalkulacja kadrowa rzadko kończy się jednoznacznym zyskiem.

Asystenci ds. dokumentacji i wsparcia administracyjnego skupiają się bezpośrednio na formalnościach, a nie na samym leczeniu. Asystent, który sporządza dokumentację podczas wizyty lub bezpośrednio po niej, może przekazać lekarzowi aktualne notatki, a niektóre kliniki informują, że notatki z danego dnia są gotowe jeszcze w godzinach pracy, a nie dopiero w domu. Ograniczeniem jest to, że asystenci muszą przejść szkolenie z zakresu dokumentacji specyficznej dla rehabilitacji oraz sformułowań zapewniających ochronę prawną, a słabo wyszkolony asystent sporządza notatki, które lekarz i tak musi przepisać. Zasady audytowe płatników regulują również, kto może wprowadzać jakie dane, więc delegowanie zadań ma sens tylko wtedy, gdy dokumentacja nadal odzwierciedla własną ocenę kliniczną lekarza.

Zasady nadzoru określają górną granicę, do jakiej można to wszystko rozszerzać. Stanowe ustawy dotyczące wykonywania zawodu, standardy nadzoru bezpośredniego i ogólnego w ramach programu Medicare oraz umowy z płatnikami określają, ilu asystentów może nadzorować pracownik służby zdrowia oraz które dokumenty muszą zawierać jego podpis i uzasadnienie. Klinika może delegować część zabiegów, ale odpowiedzialność prawna i rozliczeniowa za dokumentację spoczywa na licencjonowanym pracowniku służby zdrowia. To właśnie ta zachowana odpowiedzialność sprawia, że delegowanie zadań raczej rozkłada obciążenie niż je znosi.

Żadne z tych rozwiązań samo w sobie nie rozwiązuje problemu fluktuacji kadr. Opisane wcześniej dane dotyczące rotacji personelu i wypalenia zawodowego wynikają ze strukturalnej rozbieżności między zapotrzebowaniem na dokumentację a czasem dostępnym na jej sporządzenie, a zatrudnienie asystenta medycznego (PTA) lub sekretarza medycznego zmienia jedynie rozkład obowiązków, nie zmieniając jednak podstawowego zapotrzebowania. Lekarz, który poświęca mniej czasu na wypełnianie dokumentacji, ale teraz nadzoruje trzech asystentów i zatwierdza ich zapisy, zamienił jedną formę obciążenia administracyjnego na inną. Delegowanie zadań jest narzędziem, z którego kliniki faktycznie korzystają, i powinno być omawiane równolegle ze zmianami w organizacji pracy i technologii, a nie przed nimi.

Przebieg pracy, planowanie i zmiany w procesach

Zanim placówki medyczne dokonają jakiegokolwiek zakupu, większość z nich zaczyna od zmiany organizacji dnia pracy. Najtańsze rozwiązania dotyczą momentu sporządzania dokumentacji, a nie tego, jakie narzędzie służy do jej tworzenia, a placówki od lat eksperymentują z tymi narzędziami operacyjnymi.

Zasady dotyczące dokumentacji sporządzanej tego samego dnia to jedna z najczęstszych zmian. Niektóre kliniki wymagają, by dokumentacja była zamknięta przed wyjściem lekarza, co zapobiega gromadzeniu się zaległych kart pacjentów, które w przeciwnym razie lekarze zabieraliby do domu. Inne kliniki wbudowują krótkie przerwy administracyjne bezpośrednio w harmonogram, dzięki czemu lekarz przyjmujący ośmiu pacjentów ma zapewnione kilka minut na odpoczynek między wizytami, zamiast musieć zajmować się sporządzaniem dokumentacji o godz. 18:00. Oba podejścia wiążą się z realnym kompromisem. Czas zarezerwowany na dokumentację oznacza mniej wizyt rozliczanych w ciągu dnia, a w warunkach ambulatoryjnych opartych na opłatach za usługę ma to bezpośredni wpływ na przychody.

Szablony notatek i ustandaryzowane sformułowania odciążają personel w innym zakresie. Gdy placówka uzgadnia strukturę ocen, notatek dotyczących postępów oraz notatek dziennych, pracownicy medyczni poświęcają mniej czasu na zastanawianie się, jak sformułować elementy wymagane przez przepisy, a więcej na rejestrowanie treści klinicznych, które faktycznie się różnią. Ryzyko polega na tym, że szablony mogą stać się zbyt ogólnikowe, a płatnicy i audytorzy traktują powieloną lub ogólnikową dokumentację jako sygnał ostrzegawczy. Szablon przyspiesza pisanie, ale nie znosi wymogu, by każda notatka odzwierciedlała konkretnego pacjenta, z którym masz do czynienia.

Trzecią powszechną taktyką jest grupowanie zadań, które ma dwojakie skutki. Grupowanie podobnych zadań administracyjnych, takich jak zatwierdzanie wszystkich upoważnień lub podpisywanie całego stosu notatek naraz, zmniejsza koszty związane z przełączaniem się między pracą kliniczną a biurową. Dokumentacja sporządzana partiami pod koniec dnia ponownie jednak powoduje problem z odtworzeniem wydarzeń z pamięci, który prowadzi do opóźnień w sporządzaniu notatek i nieścisłości, ponieważ lekarz piszący sześć notatek o godz. 17:00 odtwarza przebieg sesji z pamięci. Kliniki testujące grupowanie zadań zazwyczaj grupują zadania biurowe, a notatki kliniczne sporządzają bezpośrednio po wizycie.

Żadna z tych zmian nie wymaga oprogramowania, co jest jednym z powodów, dla których kliniki sięgają po nie w pierwszej kolejności. Wymagają one raczej poświęcenia czasu i uwagi ze strony osób odpowiedzialnych za politykę kliniczną niż podjęcia decyzji zakupowej, a klinika może cofnąć zasadę planowania, która się nie sprawdza, w ciągu tygodnia. W praktyce jednak większość klinik wdraża te zmiany procesowe i eksperymenty technologiczne jednocześnie, zamiast wybierać jedno z nich kosztem drugiego. Polityka sporządzania dokumentacji tego samego dnia oraz nowe narzędzie do prowadzenia kart pacjentów to zazwyczaj dwa elementy tej samej próby odciążenia lekarza od konieczności sporządzania notatek wieczorem.

Jakie miejsce zajmuje technologia w tej dyskusji

Dokumentacja wspomagana technologicznie stała się tematem dyskusji na równi z kwestiami kadrowymi i zmianami w organizacji pracy, a placówki medyczne testują ją z tego samego powodu, dla którego testują usługi stenografów lub szablony notatek. Chcą przeznaczyć czas poświęcany na wypełnianie dokumentacji na opiekę nad pacjentem. Dyktowanie głosowe, ustrukturyzowane szablony wykorzystujące dane z wizyty oraz oprogramowanie tworzące szkice notatek na podstawie danych klinicznych – wszystkie te rozwiązania obiecują skrócić czas, jaki lekarz poświęca na pisanie na klawiaturze po zakończeniu sesji. To, czy spełnią tę obietnicę, zależy w dużej mierze od warunków pracy, wymagań płatnika oraz tego, jak dobrze narzędzie wpisuje się w istniejące nawyki związane z prowadzeniem dokumentacji.

Optymistyczny scenariusz opiera się na prostym mechanizmie. Jeśli lekarz może podyktować notatkę podczas wizyty lub tuż po niej, zamiast odtwarzać jej treść o godz. 19:00, dokumentacja przestaje pochłaniać czas poza godzinami pracy. Niektóre kliniki informują, że ustrukturyzowane szablony zmniejszają obciążenie poznawcze związane z podejmowaniem decyzji o tym, co należy zapisać, co dla wielu lekarzy ma większe znaczenie niż sama szybkość pisania na klawiaturze. Jest to realna korzyść dla każdego, kto zakończył już wszystkie wizyty, a mimo to musi poświęcić godzinę na uzupełnianie kart pacjentów.

Argumenty sceptyków są równie uzasadnione. Pierwszą przeszkodą są trudności związane z wdrożeniem, ponieważ narzędzie wymagające od klinicystów zmiany sposobu dokumentacji często pochłania więcej czasu w okresie nauki niż pozwala zaoszczędzić później, a niektórzy klinicyści rezygnują z niego, zanim osiągną tę korzyść. Trudno jest określić zwrot z inwestycji, ponieważ dowody z recenzowanych publikacji łączące konkretną technologię dokumentacji z niższym poziomem wypalenia zawodowego lub lepszym utrzymaniem personelu w fizjoterapii i terapii zajęciowej są skąpe. Zaufanie to osobna kwestia. Gdy oprogramowanie tworzy wstępną wersję notatek, to na lekarzach spoczywa odpowiedzialność za ich dokładność i zgodność z przepisami, a dokładne sprawdzanie automatycznie wygenerowanych notatek może pochłonąć czas, który miało zaoszczędzić.

Żadna ze stron nie rozstrzygnęła tej kwestii, co odzwierciedla rzeczywistą sytuację w tej dziedzinie. Narzędzie, które usprawnia proces prowadzenia dokumentacji w jednej przychodni ambulatoryjnej, może okazać się nieskuteczne w placówce opieki długoterminowej, gdzie obowiązują inne zasady dokumentacji i gdzie struktura pacjentów jest odmienna. Właśnie ta zmienność sprawia, że technologia powinna być traktowana jako element uzupełniający omówione już zmiany w zakresie delegowania zadań i planowania, a nie jako coś nadrzędnego względem nich.

Rozsądnym sposobem interpretacji obecnej sytuacji jest uznanie, że technologia dokumentacji stanowi jedno z narzędzi wykorzystywanych przez placówki medyczne, podchodzących do niej z takim samym sceptycyzmem i biorących pod uwagę te same kompromisy, co w przypadku nowego modelu zatrudnienia. Może ona zmniejszyć obciążenie niektórych pracowników medycznych w niektórych placówkach. Nie wykazano jednak, by rozwiązywała ona problem strukturalny, którego nie udało się rozwiązać samodzielnie ani poprzez zmiany w zatrudnieniu, ani poprzez zmiany w organizacji pracy.

Co tak naprawdę wynika z tych dowodów

Obciążenie związane z dokumentacją stanowi problem strukturalny, a nie osobistą porażkę. Badania czasu i ruchu pokazują, że pracownicy służby zdrowia tracą codziennie wiele godzin na wypełnianie dokumentacji medycznej, ankiety wśród personelu łączą to obciążenie z wypaleniem zawodowym, a dane dotyczące rotacji kadr wskazują na związane z tym koszty. APTA i podobne organizacje traktują obecnie obciążenie administracyjne jako kwestię o znaczeniu strategicznym, a nie jako zbiór indywidualnych skarg. Każdy z tych wątków wskazuje ten sam kierunek, a razem opisują one obciążenie, które towarzyszy pracownikom służby zdrowia we wszystkich placówkach i na każdym etapie kariery.

Dowody nie dostarczają jednak na razie jednoznacznego rozwiązania. Łańcuch przyczynowo-skutkowy łączący formalności z odejściami z pracy jest dobrze poparty dowodami, ale nie jest niepodważalny, ponieważ na wypalenie zawodowe wpływa wiele czynników, a pracownicy służby zdrowia odchodzą z powodów, których nie da się wyjaśnić wyłącznie dokumentacją. Kliniki testują przekazywanie zadań asystentom fizjoterapeutów (PTA) i asystentom terapeutów zajęciowych (OTA), sekretarzom i personelowi pomocniczemu, wprowadzają zmiany w szablonach dokumentacji i harmonogramach oraz stosują dokumentację wspomaganą technologicznie. Żadne z tych rozwiązań nie przyniosło jeszcze spójnych, opublikowanych danych dotyczących wyników, które pozwoliłyby na ustalenie hierarchii ich skuteczności.

W rezultacie branża znajduje się w pewnym sensie w środku. Delegowanie zadań pozwala na redystrybucję pracy, ale napotyka na ograniczenia związane z nadzorem i limitami płatników. Zmiany w organizacji pracy zmniejszają tarcia, ale wymagają dyscypliny, która słabnie przy pełnym obciążeniu sprawami. Technologia budzi zarówno realne nadzieje, jak i sceptycyzm, a jej opłacalność na dużą skalę pozostaje nieudowodniona. Większość klinik, które osiągają postępy, łączy jednocześnie kilka z tych rozwiązań i na bieżąco mierzy ich skuteczność, zamiast stawiać na jedno jedyne rozwiązanie.

Wniosek, jaki można z tego wyciągnąć, jest dość skromny. Obciążenie związane z dokumentacją jest mierzalne, generuje wysokie koszty związane z utrzymaniem personelu medycznego i obecnie uznaje się je za problem kadrowy, którym warto się zająć. Jak najlepiej je zmniejszyć, pozostaje kwestią otwartą, a kliniki, które uczą się najszybciej, to te, które traktują swoje działania jako eksperyment, a nie jako problem już rozwiązany.