Najczęstsze schorzenia układu miednicznego leczone przez fizjoterapeutów

Problemy związane ze zdrowiem dna miednicy dotykają miliony kobiet na całym świecie, jednak wiele pacjentek zwleka z poszukiwaniem pomocy z powodu wstydu, błędnych przekonań lub przekonania, że operacja jest jedyną możliwością. Jako fizjoterapeuci mamy wyjątkową możliwość zapewnienia opieki pierwszego kontaktu, opartej na dowodach naukowych, w przypadku wielu z tych schorzeń.

1. Wysiłkowe nietrzymanie moczu (SUI)

Wysiłkowe nietrzymanie moczu to mimowolne oddawanie moczu w wyniku wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej (np. podczas kaszlu, kichania, skakania lub podnoszenia ciężarów).

Częstość występowania i czynniki ryzyka

• Dotyczy to około 1 na 3 kobiety
• Często występujące w czasie ciąży, po porodzie oraz w okresie menopauzy
• Podwyższone ryzyko u sportowców uprawiających dyscypliny o dużej intensywności
• Związane z porodem naturalnym, otyłością, przewlekłym kaszlem, zaparciami, starzeniem się oraz operacjami miednicy

Patofizjologia

SUI wynika z niewystarczającej reakcji dna miednicy i zwieracza cewki moczowej przy wzroście ciśnienia w jamie brzusznej.

Zarządzanie fizjoterapią

Trening mięśni dna miednicy (PFMT) stanowi złoty standard w leczeniu pierwszego rzutu, wykazując:

• Poprawa 2–3 razy większa niż w przypadku braku leczenia
• Mniejsza liczba przypadków wycieków
• Lepsza jakość życia
• Mniejsze zapotrzebowanie na zabiegi chirurgiczne

Postępowanie kliniczne obejmuje:

• Ocena mięśni dna miednicy (siła, wytrzymałość, koordynacja)
• Indywidualny trening siłowy o rosnącej intensywności
• Nauczanie techniki „The Knack” (wstępne napięcie mięśni przed obciążeniem)
• Zmiana stylu życia
• Planowanie powrotu do uprawiania sportu

Regularne treningi trwające od 3 do 6 miesięcy przynoszą znaczne postępy u większości kobiet.

2. Naglące nietrzymanie moczu (UUI) i pęcherz nadreaktywny (OAB)

Nietrzymanie moczu z parcia to mimowolne wyciekanie moczu związane z parciem na mocz. Stan ten stanowi część zespołu pęcherza nadreaktywnego, charakteryzującego się parciem na mocz, częstym oddawaniem moczu (>8 razy dziennie) oraz oddawaniem moczu w nocy (>2 razy na dobę), z wyciekaniem moczu lub bez.

Częstość występowania

• Dotyczy to 12–17% kobiet
• Wzrasta wraz z wiekiem
• Często występuje równocześnie z SUI (mieszanym nietrzymaniem moczu)

Mechanizmy

• Nadaktywność mięśnia wypieracza
• Nadwrażliwość pęcherza moczowego
• Zaburzenia regulacji neurologicznej
• Słaba koordynacja mięśni dna miednicy
• Czynniki związane z zachowaniem (kofeina, nawyki związane z piciem)

Zarządzanie fizjoterapią

1. Trening pęcherza
   • Stopniowe wydłużanie odstępów między oddawaniem moczu
   • Strategie tłumienia popędu
   • Ustalenie prawidłowego rytmu oddawania moczu (6–8 razy dziennie)
2. Ćwiczenia mięśni dna miednicy
   • Silne skurcze wywołane świadomie w celu zahamowania aktywności mięśnia wypieracza
   • Szybkie skurcze podczas parcia
3. Zmiana stylu życia
   • Radzenie sobie z czynnikami drażniącymi
   • Optymalizacja nawodnienia
   • Leczenie zaparć
   • Kontrola wagi

Połączenie terapii behawioralnej pęcherza i ćwiczeń mięśni dna miednicy charakteryzuje się wysokim wskaźnikiem skuteczności.

3. Mieszane nietrzymanie moczu (MUI)

Wymieszane nietrzymanie moczu obejmuje zarówno element wysiłkowy, jak i naglący i występuje częściej niż czyste nietrzymanie wysiłkowe lub naglące.

Podejście kliniczne:

• Określ główny objaw
• Zastosuj metodę PFMT do składowej naprężeń
• Włączenie ćwiczeń kontrolowania pęcherza w przypadku pęcherza naglącego
• Stosuj techniki powstrzymywania impulsów oraz zmiany stylu życia

Leczenie jednego z tych elementów często przynosi poprawę w przypadku drugiego.

4. Wypadanie narządów miednicy (POP)

Wypadanie narządów miednicy występuje, gdy narządy miednicy (pęcherz moczowy, macica, odbytnica) opadają do kanału pochwy lub poza niego.

Częstość występowania

• U nawet 50% kobiet, które rodziły, podczas badania stwierdza się pewien stopień wypadania narządów
• 12–30% pacjentów cierpi na objawowe wypadanie

Czynniki mające wpływ

• Poród naturalny (zwłaszcza poród z użyciem narzędzi lub przedłużający się)
• Starzenie się i menopauza
• Przewlekły wzrost ciśnienia w jamie brzusznej
• Otyłość
• Zmiany w tkance łącznej

Typowe objawy

• Wybrzuszenie pochwy
• Ciężkość lub uczucie ociężałości
• Trudności z opróżnianiem pęcherza i jelit
• Zaburzenia seksualne
• Objawy nasilające się pod koniec dnia

Zarządzanie fizjoterapią

Leczenie zachowawcze pierwszego rzutu obejmuje:

• PFMT w celu poprawy nośności i podparcia
• Strategie radzenia sobie ze stresem
• Szkolenie z zakresu oddychania i zarządzania obciążeniem
• Postępowanie w przypadku zaparć
• Wskazówki dotyczące powrotu do aktywności fizycznej
• Stosowanie pessarów w wskazanych przypadkach

Wiele kobiet z łagodnym lub umiarkowanym wypadaniem narządów ginekologicznych odczuwa znaczną ulgę w objawach

5. Zaburzenia czynności jelit

Fizjoterapeuci specjalizujący się w leczeniu dna miednicy zajmują się również zaburzeniami czynności jelit.

Nietrzymanie stolca

• Dotyczy to 2–15% populacji
• Często pomijane w sprawozdaniach
• Związane z urazem zwieracza powstałym podczas porodu

W zakres zarządzania wchodzą:

• Wzmacnianie zwieracza odbytu i mięśni dna miednicy
• Trening koordynacji
• Trening jelit
• Porady dotyczące odżywiania i stylu życia

Zaparcia

Fizjoterapia może obejmować:

• Ocena dna miednicy w przypadku dyssynergii
• Nauczanie prawidłowej postawy podczas korzystania z toalety
• Techniki oddychania
• Masaż brzucha
• Strategie unikania obciążenia

6. Ciąża i zdrowie miednicy w okresie poporodowym

W czasie ciąży

• 30–50% cierpi na nietrzymanie moczu
• Co piąta osoba cierpi na bóle obręczy miednicy
• Objawy wypadania narządów mogą się pojawić lub nasilić

Postępowanie obejmuje terapię fizyczną i motoryczną (PFMT), edukację dotyczącą objawów, strategie ułożenia ciała oraz, w razie potrzeby, stosowanie pessarów.

Po porodzie

• Co trzecia kobieta boryka się z nietrzymaniem moczu w pierwszym roku
• Regularne wykonywanie ćwiczeń PFMT zmniejsza ryzyko o 37%

Inne problemy poporodowe:

• Wypadnięcie
• Ból w okolicy krocza i blizny
• Dyspareunia
• Ból miednicy
• Rozstęp mięśni prostych brzucha

Postępowanie może obejmować mobilizację blizn, terapię manualną, relaksację/ćwiczenia odprężające, desensytyzację, stopniowy powrót do aktywności oraz edukację

7. Zaburzenia seksualne

Fizjoterapia odgrywa kluczową rolę w leczeniu:

• Dyspareunia (powierzchowna lub głęboka)
• Waginizm
• Nadmierna aktywność dna miednicy
• Zaburzenia seksualne związane ze słabością

Zarządzanie może obejmować:

• Ocena napięcia mięśni dna miednicy
• Terapia manualna
• Redukcja intensywności treningu i relaksacja
• Stopniowa desensytyzacja
• Terapia rozszerzająca
• Edukacja w zakresie neurologii bólu

Niezbędne jest podejście uwzględniające traumę i skoncentrowane na pacjencie.

Co to oznacza dla praktyki klinicznej

Schorzenia związane ze zdrowiem dna miednicy są powszechne, uleczalne i często nie są zgłaszane. Jako fizjoterapeuci:

• Zapewniamy leczenie pierwszego kontaktu oparte na dowodach naukowych.
• Wczesna interwencja poprawia wyniki leczenia.
• U większości pacjentów można osiągnąć znaczną poprawę bez konieczności przeprowadzania operacji.
• Edukacja i wzmacnianie pozycji są równie ważne jak zalecenia dotyczące aktywności fizycznej.

Dla fizjoterapeutów pracujących w placówkach zajmujących się układem mięśniowo-szkieletowym, medycyną sportową, ortopedią lub medycyną ogólną rozpoznawanie objawów związanych ze zdrowiem miednicy oraz kierowanie pacjentów do odpowiednich specjalistów – lub podnoszenie kwalifikacji w zakresie zdrowia miednicy – może znacząco poprawić wyniki leczenia pacjentów.

Referencje

Bø, K. i Mørkved (2015). Trening siłowy. W: K. Bø, B. Berghmans, S. Mørkved i M. Van Kampen (red.), Fizjoterapia dna miednicy oparta na dowodach naukowych: pomost między nauką a praktyką kliniczną (wyd. 2, s. 121). Rozdział 7. Elsevier Health Sciences. https://go.openathens.net/redirector/unisa.edu.au?url=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780702044434000066%23sc0015

‍