Pacjenci z rakiem piersi i fizjoterapia

Leczenie raka piersi - chirurgiczne, radioterapią, chemioterapią lub hormonalne - przynosi niezwykłe postępy w zakresie przeżywalności, ale często pozostawia pacjentów z długoterminowymi wyzwaniami funkcjonalnymi i systemowymi.

W tym artykule przedstawiono najczęstsze problemy po leczeniu, oparte na dowodach interwencje i praktyczne wytyczne dotyczące postępowania fizjoterapeutycznego u pacjentek z rakiem piersi.

Najczęstsze problemy po leczeniu raka piersi

Upośledzenia kończyn górnych

• Ograniczony zakres ruchu barku (ROM): Często wpływa na zgięcie, odwodzenie i rotację zewnętrzną, utrudniając zarówno codzienne czynności, jak i pozycjonowanie podczas radioterapii.
• Obrzęk limfatyczny (BCRL): Występuje u 20-25% osób po wycięciu pachowych węzłów chłonnych i u ~5% osób po biopsji węzła wartowniczego. Ogranicza funkcjonowanie fizyczne i społeczne, powoduje ból i może prowadzić do nawracających infekcji (róży).
• Osłabienie i niestabilność mięśni: Utrata do 25% siły, często skutkująca dysfunkcjami barku.
• Tworzenie się sznurów pachowych (Cording/AWS): Bolesne sznury, które ograniczają mobilność, czasami sięgające poza łokieć.
• Zespoły bólowe: Obejmuje zespół bólu po mastektomii (PMPS).
• Zrosty w bliznach: Ograniczają mobilność i przepływ limfy.
• Zmiany sensoryczne: Drętwienie, mrowienie i parestezje spowodowane uszkodzeniem nerwów lub chemioterapią.

Problemy ogólnoustrojowe i dotyczące całego ciała

• Zmęczenie związane z chorobą nowotworową (CRF): Uporczywe zmęczenie, często długotrwałe.
• Zmiany postawy: Postawy ochronne (kifoza, protrakcja barków) często występujące po operacji.
• Polineuropatia indukowana chemioterapią (CIPN): Występuje u 30-60% pacjentów, prowadząc do zaburzeń równowagi i upadków.
• Ogólne problemy układu mięśniowo-szkieletowego: Przewlekły ból i ograniczona mobilność.
• Zmiany masy ciała: Przyrost masy ciała jest powszechny podczas leczenia.
• Uszkodzenie płuc wywołane promieniowaniem: Duszność i ucisk w klatce piersiowej u ~1-5% z powodu zwłóknienia płuc.

Kluczowe interwencje fizjoterapeutyczne

Zarządzanie obrzękiem limfatycznym

Kompleksowa terapia udrażniająca (CDT) to złoty standard. Łączy w sobie:

• Ręczny drenaż limfatyczny (MLD)
• Terapia uciskowa (odzież, bandażowanie)
• Ćwiczenia z oddychaniem przeponowym
• Konserwacja skóry
• Edukacja pacjenta

Ćwiczenia (dowód klasy A):

• Bezpieczny i skuteczny trening aerobowy i oporowy.
• Progresywny trening oporowy poprawia siłę bez zwiększania ryzyka obrzęku limfatycznego.
• Podczas ćwiczeń należy nosić odzież uciskową.

Terapia uciskowa:

• Leczenie pierwszego rzutu wczesnego obrzęku limfatycznego (etap I).
• CDT dla umiarkowanych i późnych stadiów (II-III).

Ćwiczenia i terapia sportowa

• Zalecane 150 minut/tydzień umiarkowanej aktywności.
• Ćwiczenia oporowe i aerobowe są bezpieczne od 4 do 8 tygodni po operacji, w zależności od zabiegu.
• Ćwiczenia są skuteczne przeciwko CRF i CIPN.
• Trening równowagi i zręczności wspiera pacjentów z neuropatią.

Terapia blizn

• Ręczna mobilizacja blizny, masaż i rozciąganie (po wygojeniu rany, ~4-6 tygodni).
• Zapobiega ograniczeniom, bólowi i zaburzeniom przepływu limfy.

Postawa i mobilność tułowia

• Proprioceptywna facylitacja nerwowo-mięśniowa (PNF) i korekty oparte na lustrze pomagają przywrócić wyprostowaną postawę.
• Ćwiczenia takie jak „gra w blokowanie” i ślizganie się po ścianie wspomagają kontrolę tułowia oraz wzmacniają mięsień zębaty przedni.

Wsparcie układu oddechowego

Dla pacjentów z popromiennym uszkodzeniem płuc:

• Oddychanie przeponowe
• Trening wytrzymałościowy
• Rozciąganie płuc („pozycja księżyca”)
• Mobilizacja wydzieliny i skuteczny kaszel

Wytyczne dotyczące fizjoterapii w przebiegu choroby nowotworowej

I. Rehabilitacja wstępna (przed leczeniem)

• Cele: Poprawa ROM, siły, gotowości psychologicznej.
• Interwencje: Ćwiczenia ramion, nordic walking, techniki relaksacyjne.

II. Faza pooperacyjna (wczesny okres szpitalny)

• Cele: Zapobieganie problemom krążeniowym, obrzękom i powikłaniom płucnym.
• Mobilizację należy rozpocząć w 1. dniu (z wyjątkiem operacji rekonstrukcyjnych).
• Ćwiczenia ramion/nadgarstków/łokci należy rozpocząć wcześnie; ćwiczenia barków należy opóźnić do 3-5 dnia, w zależności od rodzaju operacji.
• Delikatne ćwiczenia oddechowe i profilaktyka zakrzepicy.

III. Faza rehabilitacji (wczesna i późna ambulatoryjna)

• Przywrócenie funkcji ROM: Codzienny program domowy przez co najmniej 3 miesiące.
• Leczenie obrzęku limfatycznego: CDT z dostosowaną kompresją.
• Ćwiczenia terapeutyczne: Wytrzymałość, odporność i bezpieczna terapia sportowa.
• Zmęczenie i neuropatia: Wytrzymałość o niskiej intensywności, chodzenie, trening równowagi/zręczności.
• Korekcja postawy i terapia blizn są niezbędne do długotrwałego funkcjonowania.

Podsumowanie wytycznych dotyczących fizjoterapii

• Prehabilitacja: Poprawa sprawności, ROM i gotowości psychicznej.
• Pooperacyjnie: Wczesna mobilizacja, ochrona przed obrzękiem i powikłaniami płucnymi.
• Trening ROM: Codzienne ćwiczenia przywracające ruchomość barku, niezbędne przed RT.
• Leczenie obrzęku limfatycznego: CDT (kompresja, ćwiczenia, pielęgnacja skóry, edukacja; opcjonalnie MLD).
• Terapia ruchowa: Aerobik + opór; bezpieczny z kompresją; ≥150 minut/tydzień.
• Blizny i praca nad postawą: Techniki manualne, rozciąganie, strategie korekcji postawy.
• Powikłania ogólnoustrojowe: Ćwiczenia dostosowane do zmęczenia, neuropatii i uszkodzenia płuc.
• Nadzór: Bieżące monitorowanie w celu wczesnego wykrycia obrzęku limfatycznego i innych powikłań.

Pacjentki z rakiem piersi często borykają się z trudnościami wykraczającymi poza ograniczenia fizyczne. Ich droga charakteryzuje się nie tylko bólem, zmęczeniem i ograniczeniami ruchowymi, ale także cierpieniem emocjonalnym, strachem i zmianami w postrzeganiu własnej osoby. Jako fizjoterapeuci musimy zdawać sobie sprawę z tego podwójnego obciążenia. Nasza rola wykracza poza przywracanie sprawności – jesteśmy również częścią szerszego systemu wsparcia dla pacjentki. Łącząc oparte na dowodach naukowych interwencje fizyczne z empatią, zachętą i szacunkiem dla stanu psychicznego i emocjonalnego każdej osoby, możemy pomóc pacjentkom odzyskać niezależność, pewność siebie i jakość życia. Wspieranie zarówno ciała, jak i umysłu gwarantuje, że powrót do zdrowia to nie tylko kwestia przetrwania, ale także dobrego życia.

1. Eidenberger, M. (2022). Postępowanie fizjoterapeutyczne u pacjentek z rakiem piersi. IntechOpen. DOI: 10.5772/intechopen.108946.
2. Harris, S. R., Schmitz, K. H., Campbell, K. L., & McNeely, M. L. (2012). Clinical Practice Guidelines for Breast Cancer Rehabilitation: Syntheses of Guideline Recommendations and Qualitative Appraisals. Cancer, 118(8 suppl), 2312-24. DOI: 10.1002/cncr.27461.
3. Skutnik, K., Ustymowicz, W., Zubrewicz, K., Zińczuk, J., Kamińska, D., & Pryczynicz, A. (2019). Fizjoterapia kobiet po leczeniu raka piersi - przegląd. Postępy Nauk o Zdrowiu, 9(1), 162-168.
4. del-Rosal-Jurado, A., Romero-Galisteo, R., Trinidad-Fernández, M., González-Sánchez, M., Cuesta-Vargas, A., & Ruiz-Muñoz, M. (2020). Terapeutyczne ćwiczenia fizyczne po leczeniu raka piersi: Systematyczny przegląd wytycznych dotyczących praktyki klinicznej. Journal of Clinical Medicine, 9(4), 1239. DOI: 10.3390/jcm9041239.
5. Davies, C., Levenhagen, K., Ryans, K., Perdomo, M., & Gilchrist, L. (2020). Interwencje w przypadku obrzęku limfatycznego związanego z rakiem piersi: Clinical Practice Guideline From the Academy of Oncologic Physical Therapy of APTA. Physical Therapy, 100(7), 1163-1179. DOI: 10.1093/ptj/pzaa087.
6. Khan, K. A., Mazuquin, B., Canaway, A., Petrou, S., & Bruce, J. (2019). Systematyczny przegląd ocen ekonomicznych ćwiczeń i fizjoterapii dla pacjentów leczonych z powodu raka piersi. Breast Cancer Research and Treatment, 176, 37-52. DOI: 10.1007/s10549-019-05235-7.
7. Josenhans, E. (2007). Physiotherapeutic treatment for axillary cord formation following breast cancer surgery. Nagroda naukowa 2007 przyznana przez ZVK (Deutscher Verband für Physiotherapie - Zentralverband der Physiotherapeuten / Krankengymnasten e.V.).

‍