Mengapa Terapis Fisik Mengalami Kelelahan Ekstrem: Tekanan Pembayaran yang Menjadi Penyebabnya

Intinya

• Pemotongan tarif Medicare mengurangi jumlah yang diterima klinik terapi fisik rawat jalan untuk layanan yang ditanggung.
• Pengurangan pembayaran untuk prosedur ganda dan aturan ambang batas terapi dapat semakin membatasi pendapatan dalam satu episode perawatan.
• Fasilitas kesehatan sering kali menanggapi margin keuntungan yang semakin ketat dengan meningkatkan kuota kunjungan, memperpendek waktu yang dialokasikan per pasien, dan memaksakan penyelesaian dokumentasi ke dalam jeda waktu yang sudah terbatas. Tuntutan produktivitas tersebut secara langsung berkontribusi terhadap kelelahan tenaga medis.
• Konsolidasi memberikan kelompok klinik yang lebih besar kapasitas yang lebih besar untuk membagi biaya tetap dan mengelola risiko penggantian biaya, meskipun tenaga medis yang dipekerjakan mungkin masih menghadapi tekanan produktivitas yang lebih besar.

Penurunan selama satu dekade dalam besaran pembayaran Medicare untuk terapi fisik rawat jalan

Medicare telah menurunkan faktor pengganda harga nasional yang digunakan untuk menghitung sebagian besar pembayaran terapi fisik rawat jalan Bagian B. CMS menetapkan unit nilai relatif untuk setiap layanan, yang mencakup pekerjaan tenaga medis, biaya operasional praktik, dan biaya asuransi malpraktik. CMS menyesuaikan nilai-nilai tersebut dengan biaya lokal dan mengalikan totalnya dengan faktor konversi tahunan. Faktor konversi yang lebih rendah umumnya akan mengurangi besaran pembayaran, kecuali jika CMS mengubah nilai relatif layanan tersebut atau Kongres memberikan keringanan sementara.

CMS menetapkan faktor konversi sebesar $35,8043 pada tahun 2016 dan $32,3465 dalam Jadwal Tarif Dokter tahun 2025. Dengan demikian, faktor yang ditetapkan tersebut turun sekitar 9,7% secara nominal selama sembilan tahun. Penurunan tersebut semakin cepat setelah faktor konversi mencapai $36,0896 pada tahun 2020, terutama karena Medicare harus memastikan agar sebagian besar perubahan dalam Jadwal Tarif Dokter tidak memengaruhi anggaran.

Pembayaran aktual tidak mengalami penurunan dengan persentase yang sama untuk setiap klinik atau kode penagihan. CMS secara berkala merevisi nilai relatif, penyesuaian geografis memengaruhi tarif lokal, dan undang-undang Kongres terkadang melunakkan pemotongan yang telah dijadwalkan setelah CMS menerbitkan peraturan final. Meskipun demikian, analisis tahunan APTA terhadap Jadwal Tarif Dokter telah mendokumentasikan pola penurunan yang berkelanjutan serta keringanan sementara yang parsial, alih-alih pertumbuhan pembayaran jangka panjang yang stabil.

Inflasi memperparah dampaknya terhadap keuangan klinik. Angka-angka faktor konversi tersebut dinyatakan dalam dolar nominal, sehingga tidak memperhitungkan kenaikan upah, sewa, asuransi, perlengkapan, dan biaya operasional lainnya. Oleh karena itu, sebuah klinik yang menerima dana Medicare dalam jumlah yang kurang lebih sama untuk suatu layanan kini hanya mampu menanggung biaya tenaga kerja dan biaya overhead yang lebih rendah dibandingkan beberapa tahun sebelumnya.

Daftar tarif tersebut juga menjelaskan mengapa permintaan klinis tidak secara otomatis menghasilkan margin klinik yang lebih besar atau kompensasi yang lebih tinggi. Medicare menetapkan harga untuk layanan yang ditanggung secara administratif, dan sebuah klinik tidak dapat menaikkan harga tersebut ketika biayanya meningkat. Perusahaan asuransi swasta mungkin juga menggunakan tarif Medicare sebagai acuan saat menetapkan daftar tarif mereka sendiri, meskipun setiap kontrak berbeda-beda. Oleh karena itu, pemotongan berulang oleh Medicare dapat memengaruhi porsi pendapatan terapi fisik rawat jalan yang lebih luas daripada yang disiratkan oleh kunjungan Medicare saja.

Bagaimana aturan ambang batas pengurangan dan terapi untuk prosedur ganda semakin memperparah tekanan

Pengurangan pembayaran untuk beberapa prosedur oleh Medicare menurunkan besaran pembayaran apabila sebuah klinik menagih lebih dari satu layanan terapi untuk pasien yang sama pada hari yang sama. Medicare membayar secara penuh bagian biaya operasional dari layanan yang nilainya paling tinggi. Selanjutnya, Medicare mengurangi bagian biaya operasional dari layanan terapi tambahan yang memenuhi syarat sebesar 50 persen. Komponen biaya jasa profesional dan asuransi malpraktik tetap tidak berubah, sehingga Medicare tidak sekadar memotong setengah dari total pembayaran setiap unit tambahan.

Oleh karena itu, satu kali kunjungan rutin dapat menghasilkan pendapatan yang lebih rendah daripada yang diperkirakan berdasarkan unit yang ditagihkan pada awalnya. Seorang fisioterapis mungkin memberikan latihan terapeutik, terapi manual, dan reedukasi neuromuskular dalam satu sesi. Setiap layanan tetap dapat ditagihkan jika secara klinis sesuai, namun pengurangan tersebut menurunkan pembayaran untuk layanan tambahan. Pemotongan tarif dasar berlaku sebelum penyesuaian ini, yang memperparah dampaknya terhadap pendapatan per kunjungan.

Ambang batas terapi Medicare menimbulkan kendala administratif tersendiri. Begitu pengeluaran tahunan pasien untuk terapi melampaui ambang batas yang berlaku, klinik harus menyertakan pengubah KX untuk memastikan bahwa kelanjutan perawatan tetap diperlukan secara medis dan didukung oleh catatan medis. Untuk tujuan ini, Medicare menggabungkan pengeluaran untuk terapi fisik dan patologi wicara-bahasa, sedangkan terapi okupasi memiliki ambang batas tersendiri. Klaim yang melebihi ambang batas tersebut dapat ditolak jika pengubah atau dokumen pendukungnya tidak dilampirkan.

Pengeluaran tahunan yang lebih tinggi juga dapat membuat klaim menjadi sasaran tinjauan medis khusus. Program tinjauan ini tidak memberlakukan batas atas otomatis atau memeriksa setiap pasien yang pengeluarannya melebihi batas tinjauan. Kontraktor Medicare memilih klaim berdasarkan faktor-faktor seperti pola penagihan dan masalah kepatuhan sebelumnya. Meskipun demikian, klinik harus menyimpan dokumentasi yang dapat bertahan dalam pemeriksaan lebih lanjut.

Secara keseluruhan, aturan-aturan ini menimbulkan masalah pendapatan per kunjungan. Semakin banyak unit yang ditagihkan, semakin berkurang jumlah pembayaran yang diterima, sementara episode perawatan yang lebih lama membutuhkan lebih banyak dokumentasi dan memiliki risiko peninjauan yang lebih besar. Akibatnya, klinik memiliki dana yang lebih sedikit per janji temu untuk menutupi biaya waktu tenaga medis, tenaga administrasi, sewa, dan biaya tetap lainnya.

Mengapa klinik menanggapi hal tersebut dengan menaikkan kuota kunjungan dan memperpendek durasi kunjungan

Klinik sering kali menanggapi penurunan pendapatan per kunjungan dengan meningkatkan jumlah unit yang dapat ditagih yang dihasilkan oleh setiap tenaga medis. Pihak administrasi dapat menaikkan target jumlah kunjungan harian, menambahkan janji temu yang tumpang tindih, atau mengurangi durasi janji temu yang dijadwalkan per pasien. Perubahan-perubahan ini membagi beban biaya tetap seperti sewa, staf pendukung, kepatuhan, dan perangkat lunak ke dalam jumlah kunjungan yang lebih banyak.

Target produktivitas biasanya mengukur hasil yang dapat ditagih, bukan keseluruhan pekerjaan yang diperlukan untuk memberikan perawatan. Seorang terapis fisik mungkin menghabiskan waktu tambahan untuk meninjau rekam medis, berkoordinasi dengan tenaga medis lain, membalas pesan pasien, atau menyelesaikan dokumentasi. Ketika jadwal tidak menyisihkan waktu khusus untuk tugas-tugas tersebut, para tenaga medis menyelesaikannya di sela-sela janji temu, saat istirahat makan siang, atau setelah pasien terakhir pulang.

Jadwal yang padat juga membuat beban pasien menjadi lebih berat. Sepuluh kunjungan dengan waktu dokumentasi yang terjamin akan menimbulkan beban kerja yang berbeda dibandingkan sepuluh kunjungan yang dijadwalkan berdekatan, di mana beberapa pasien menerima perawatan secara bersamaan. Model kedua ini menuntut peralihan tugas yang sering dan menyisakan sedikit ruang untuk evaluasi yang kompleks, perubahan klinis yang tak terduga, atau edukasi pasien. Penundaan janji temu kemudian dapat menyebabkan setiap kunjungan yang tersisa menjadi terlambat dari jadwal.

Laporan APTA mengenai tenaga kerja dan kelelahan kerja mengidentifikasi ekspektasi produktivitas serta beban administratif sebagai beberapa tekanan utama yang dijelaskan oleh para tenaga medis. Jumlah pasien saja tidak cukup untuk menjelaskan respons tersebut. Para tenaga medis mengalami tekanan yang lebih besar ketika pemberi kerja menggabungkan volume pasien yang lebih tinggi dengan durasi kunjungan yang lebih singkat, kendali yang terbatas atas penjadwalan, serta indikator produktivitas yang tidak memperhitungkan pekerjaan yang tidak dapat ditagih.

Pengelola klinik tidak selalu lebih memilih sistem pelayanan yang dipersingkat. Sebuah klinik yang menghadapi penurunan besaran penggantian biaya dan kenaikan biaya tenaga kerja mungkin hanya memiliki sedikit pilihan jangka pendek jika ingin mempertahankan jumlah staf dan tetap beroperasi. Namun, logika keuangan tersebut mengalihkan tekanan terkait penggantian biaya kepada para tenaga medis melalui jadwal kerja yang semakin padat. Para terapis fisik kemudian harus memikul tanggung jawab atas perawatan pasien, keakuratan dokumentasi, dan kepatuhan dalam penagihan dalam waktu yang semakin terbatas.

Tekanan yang sama dapat berdampak berbeda-beda pada asisten terapis fisik (PTA). Klinik mungkin mengalihkan lebih banyak kunjungan tindak lanjut kepada PTA karena biaya tenaga kerja mereka umumnya lebih rendah, sementara terapis fisik tetap menangani evaluasi, penilaian ulang, dan tugas pengawasan. Pendelegasian tugas dapat mendukung pembagian kerja yang tepat, namun kuota yang terlalu ketat dapat meningkatkan beban kerja kedua peran tersebut jika waktu khusus untuk pengawasan dan koordinasi tidak disediakan.

Maraknya investasi ekuitas swasta dan konsolidasi sebagai respons terhadap margin

Investasi ekuitas swasta dan konsolidasi perusahaan memberikan lebih banyak cara bagi klinik terapi fisik rawat jalan untuk beroperasi di tengah margin yang tipis. Pemilik independen menghadapi pemotongan imbalan yang sama seperti kelompok-kelompok besar, namun mereka harus menanggung biaya penagihan, biaya sewa, dan keterlambatan pembayaran dengan jumlah kunjungan yang lebih sedikit. Platform multi-lokasi dapat mendistribusikan biaya-biaya tersebut ke basis pendapatan yang jauh lebih besar.

Skala juga dapat meningkatkan posisi jaringan klinik di mata perusahaan asuransi swasta. Jaringan yang besar dapat menawarkan jangkauan geografis dan volume pasien yang signifikan saat menegosiasikan kontrak, sementara praktik kecil biasanya memiliki daya tawar yang lebih rendah. Tarif Medicare tetap tidak berubah terlepas dari ukuran klinik, sehingga konsolidasi tidak dapat menghilangkan tekanan dari pembayar publik. Platform yang lebih besar tetap dapat menyeimbangkan perubahan penggantian biaya di lebih banyak lokasi dan kontrak dengan pembayar.

Tekanan margin juga membuat akuisisi klinik menjadi menarik bagi pembeli maupun penjual. Pemilik praktik kecil dapat memperoleh akses ke layanan penagihan terpusat dan dukungan kepatuhan, sekaligus mengalihkan sebagian risiko keuangan kepada perusahaan yang lebih besar. Pembeli memperoleh peningkatan jumlah pasien dan dapat mengurangi pekerjaan administratif yang tumpang tindih. Sistem kesehatan, jaringan korporasi, dan firma ekuitas swasta menggunakan model kepemilikan yang berbeda-beda, namun masing-masing dapat mengejar skala ekonomi yang serupa.

Konsolidasi dapat menjaga stabilitas keuangan sebuah klinik sekaligus meningkatkan tekanan terhadap tenaga medis yang bekerja di sana. Utang akuisisi, target pengembalian bagi investor, atau sasaran kinerja korporat dapat mendorong pemilik untuk memantau jumlah kunjungan per hari dan biaya tenaga kerja dengan lebih ketat. Para tenaga medis kemudian mungkin menghadapi jadwal yang lebih padat, waktu dokumentasi yang lebih sedikit, atau rasio tenaga kerja yang lebih ketat. Klinik independen pun dapat memberlakukan tuntutan yang sama ketika pembayaran klaim menurun, sehingga kepemilikan saja tidak cukup untuk menjelaskan kelelahan kerja. Konsolidasi dapat memperkuat tuntutan produktivitas karena operator yang lebih besar mengukur dan menegakkannya secara lebih konsisten di seluruh lokasi.

Bagaimana klinik-klinik saat ini menyesuaikan operasionalnya

Klinik-klinik sedang mengoptimalkan waktu administratif sebelum meminta tenaga medis untuk menangani lebih banyak kunjungan. Template catatan standar, pencatatan langsung di tempat pelayanan, dan blok dokumentasi yang dilindungi dapat mengurangi beban kerja di luar jam kerja. Pimpinan klinik juga meninjau kolom yang wajib diisi dan tahapan persetujuan agar tenaga medis tidak perlu memasukkan informasi yang sama dua kali. Perangkat lunak dokumentasi hanya menghemat waktu jika klinik mengonfigurasinya sesuai dengan pekerjaan klinis yang sebenarnya, bukan dengan menambahkan lebih banyak petunjuk.

Delegasi dapat menghemat waktu seorang terapis fisik apabila klinik menerapkannya sesuai dengan undang-undang praktik di tingkat negara bagian dan ketentuan penyedia layanan kesehatan. Asisten terapis fisik (PTA) dapat melaksanakan bagian-bagian yang sesuai dari rencana perawatan di bawah pengawasan yang diwajibkan, sementara tenaga pendukung dapat membantu tugas-tugas yang tidak memerlukan keahlian khusus dan tidak memerlukan penilaian klinis. Delegasi yang efektif memberi terapis fisik lebih banyak waktu untuk evaluasi dan pengambilan keputusan terkait perawatan. Delegasi yang buruk hanya akan menambah beban kerja pengawasan atau menimbulkan risiko penagihan.

Beberapa klinik sedang mengubah komposisi pembayar layanan mereka untuk mengurangi ketergantungan pada tarif layanan yang tidak lagi sejalan dengan biaya operasional. Layanan berbayar tunai, kontrak dengan pemberi kerja, dan program spesialisasi tertentu dapat menghasilkan margin yang berbeda dibandingkan dengan kunjungan pasien yang ditanggung asuransi konvensional. Pilihan-pilihan tersebut bergantung pada permintaan lokal dan fokus klinis, sehingga tidak dapat menggantikan layanan yang ditanggung asuransi bagi setiap pasien atau setiap praktik.

Perangkat lunak dapat menghemat waktu yang dihabiskan untuk pekerjaan yang tidak menghasilkan pembayaran terpisah. Sistem EHR dapat mendukung templat dokumentasi dan pencatatan tagihan yang lebih cepat. Perangkat lunak HEP dapat mengurangi pekerjaan berulang yang terkait dengan penyusunan, penyampaian, dan pembaruan program latihan. Physitrack, misalnya, mendukung penyampaian latihan, pelacakan kepatuhan, integrasi EHR, dan laporan penagihan RTM. Physitrack tidak menggantikan EHR atau menyediakan dokumentasi klinis bawaan, namun dapat mengurangi pekerjaan berulang seputar latihan yang diresepkan dan pemantauan.

Pemantauan terapeutik jarak jauh dapat mendukung penggantian biaya untuk layanan yang memenuhi syarat yang dilakukan di antara kunjungan pasien, asalkan klinik tersebut memenuhi persyaratan terkini terkait pengkodean, persetujuan, data, dan durasi perawatan. Klinik tetap perlu melibatkan staf secara aktif dalam proses pendaftaran, pemantauan, pendokumentasian, dan peninjauan tagihan. Dasbor tidak secara otomatis membuat setiap pasien memenuhi syarat atau menjamin pembayaran.

Tidak ada taktik operasional yang dapat membalikkan tren penurunan besaran penggantian biaya. Pendelegasian tugas yang lebih baik dan pemanfaatan perangkat lunak dapat menghemat waktu tenaga medis yang terbatas, sementara diversifikasi sumber pembiayaan yang lebih luas dapat mengurangi ketergantungan pada satu jadwal tarif. Klinik-klinik kini mengatasi tekanan margin dengan lebih efisien, namun kebijakan pembayaran tetap menjadi kendala utama.

Apa artinya hal ini bagi kompensasi PTA dan PT

Sistem penggantian biaya membatasi pertumbuhan upah karena klinik membayarkan kompensasi dari pendapatan yang diperoleh per kunjungan, bukan semata-mata berdasarkan permintaan pasien. Ketika pembayaran per kunjungan tetap stagnan atau menurun sementara biaya sewa, asuransi, dan biaya operasional lainnya meningkat, klinik memiliki ruang gerak yang lebih sempit untuk menaikkan gaji. Jadwal yang lebih padat mungkin dapat mempertahankan total pendapatan, tetapi setiap tenaga medis harus menangani lebih banyak kunjungan untuk mencapainya.

Tekanan upah bagi Asisten Terapis Fisik (PTA) mengikuti pola yang jelas. Klinik dapat mendelegasikan perawatan yang memenuhi syarat kepada PTA dengan biaya tenaga kerja yang lebih rendah, yang mendukung permintaan akan posisi PTA. Namun, peraturan pihak pembayar dan persyaratan pengawasan dapat mengurangi keuntungan finansial dari layanan yang diberikan oleh PTA. Pemberi kerja mungkin menanggapi hal ini dengan jadwal kerja yang lebih padat atau kenaikan gaji yang terbatas, alih-alih memberikan upah lebih tinggi untuk setiap pasien tambahan.

Terapis fisik menghadapi komposisi beban kerja yang berbeda. Mereka tetap bertanggung jawab atas evaluasi, perubahan rencana, pelaporan kemajuan, dan pengawasan asisten terapis fisik (PTA). Oleh karena itu, ekspektasi produktivitas yang lebih tinggi dapat meningkatkan baik jumlah pasien maupun pekerjaan yang berada di luar waktu perawatan yang dapat ditagih. Gaji terapis fisik yang lebih tinggi mungkin mencerminkan tanggung jawab klinis dan persyaratan pendidikan yang lebih besar, namun besaran penggantian biaya tetap membatasi seberapa cepat gaji tersebut dapat meningkat.

Patokan gaji yang dipublikasikan tidak dapat menjelaskan kondisi kerja ini sendirian. Data upah nasional menggabungkan pemberi kerja dengan komposisi pembayar yang berbeda, model penempatan tenaga kerja, dan pasar tenaga kerja lokal. Perbandingan kompensasi yang bermanfaat harus mempertimbangkan gaji pokok bersama dengan jumlah kunjungan yang diharapkan, waktu dokumentasi, tunjangan, serta apakah bonus bergantung pada target produktivitas. Dua pekerjaan dengan gaji yang sama dapat menimbulkan beban kerja yang sangat berbeda.

Kesimpulan: ini adalah masalah kebijakan, bukan kegagalan tenaga kerja

Kelelahan yang dialami terapis fisik lebih mencerminkan kebijakan pembayaran daripada ketangguhan individu. Para praktisi tidak dapat terus-menerus menanggung beban akibat tarif penggantian biaya yang tidak sejalan dengan biaya operasional praktik. Pemilik klinik juga memiliki ruang gerak yang terbatas untuk menaikkan gaji atau mengurangi beban kasus ketika setiap kunjungan menghasilkan pendapatan yang lebih sedikit.

Bantuan yang berarti memerlukan penyesuaian pembayaran Medicare yang memperhitungkan kenaikan biaya tenaga kerja dan operasional, serta peninjauan ulang kebijakan yang mengurangi pembayaran untuk layanan terapi ganda yang diberikan dalam satu kali kunjungan. Upaya advokasi APTA yang berkelanjutan dapat memastikan reformasi tersebut tetap menjadi perhatian Kongres dan CMS, namun kemajuan bergantung pada keputusan kebijakan pemerintah federal.

Klinik masih dapat menghemat waktu tenaga medis melalui penempatan staf yang lebih baik, alur kerja administratif yang lebih sederhana, serta pelaksanaan dan pemantauan latihan yang lebih efisien. Langkah-langkah tersebut dapat mengurangi beban kerja yang tidak dibayar dan menyisakan lebih banyak waktu untuk perawatan pasien. Namun, langkah-langkah tersebut tidak dapat memperbaiki aturan penggantian biaya yang menjadi sumber tekanan finansial tersebut. Masalah kelelahan kerja akan tetap sulit diatasi hingga kebijakan pembayaran mendukung beban kerja yang realistis dan kompensasi yang berkelanjutan.

Pertanyaan yang sering diajukan

Seberapa besar sebenarnya penurunan tarif terapi fisik Medicare?

Pembayaran terapi fisik rawat jalan Medicare telah menurun dalam nilai riil selama satu dekade terakhir, meskipun tidak ada persentase tunggal yang berlaku untuk setiap layanan. CMS mengubah faktor konversi Jadwal Tarif Dokter setiap tahun, sementara nilai kode dan penyesuaian geografis memengaruhi setiap klaim. Inflasi memperbesar kerugian efektif karena biaya klinik meningkat meskipun pembayaran nominal tetap relatif stabil.

Berapa batas maksimal biaya terapi yang ditanggung oleh Medicare?

Ambang batas terapi ini memantau pengeluaran tahunan Medicare untuk setiap penerima manfaat, alih-alih memberlakukan batasan cakupan yang ketat. Begitu pengeluaran melampaui ambang batas tersebut, tenaga medis menggunakan modifikator KX untuk memastikan bahwa kelanjutan perawatan tetap diperlukan secara medis dan didokumentasikan dengan benar. Klaim yang melebihi tingkat pengeluaran tertentu mungkin akan menjalani tinjauan medis yang ditargetkan.

Mengapa perusahaan ekuitas swasta membeli klinik terapi fisik?

Perusahaan ekuitas swasta dapat menggabungkan klinik-klinik dan membagi biaya administrasi ke dalam jaringan yang lebih luas. Kelompok yang lebih besar mungkin memperoleh daya tawar yang lebih besar dalam bernegosiasi dengan perusahaan asuransi komersial dan mampu menyesuaikan diri dengan perubahan besaran penggantian biaya di lebih banyak lokasi. Konsolidasi dapat mendukung stabilitas keuangan, namun target produktivitas yang agresif mungkin meningkatkan tekanan terhadap tenaga medis yang bekerja di bawah naungan perusahaan.

Apakah jumlah pasien yang lebih banyak selalu berarti kualitas pelayanan yang lebih rendah?

Volume yang lebih tinggi tidak secara otomatis menurunkan kualitas perawatan jika didukung oleh pengaturan tenaga kerja, penjadwalan, dan kebutuhan pasien. Risiko kualitas meningkat ketika target kunjungan mempersingkat waktu perawatan langsung atau memaksa tenaga medis untuk menyelesaikan dokumentasi di luar jam kerja. Tingkat kompleksitas pasien dan pendelegasian tugas yang tepat lebih penting daripada jumlah kunjungan harian semata.

Apa yang menentukan gaji PTA saat ini?

Gaji PTA sangat bergantung pada lokasi, lingkungan klinis, pengalaman, dan permintaan di daerah setempat. Komposisi penggantian biaya dari pemberi kerja juga memengaruhi seberapa besar pendapatan yang dihasilkan dari setiap kunjungan serta seberapa besar ruang gerak yang dimiliki klinik untuk menaikkan gaji. PTA mungkin harus menghadapi ekspektasi produktivitas yang semakin tinggi ketika pembayaran tetap stagnan, bahkan di tempat-tempat di mana permintaan akan layanan rehabilitasi tetap tinggi.