Melampaui Pendekatan “Hands-On” versus “Hands-Off”: Mengapa Pelayanan Kesehatan Muskuloskeletal (MSK) Beralih ke Model Biopsikososial

Sebuah artikel editorial tahun 2025 karya Lewis, Mintken, dan McDevitt yang dimuat dalam *Journal of Manual & Manipulative Therapy* berpendapat bahwa fisioterapi sebaiknya berhenti memperdebatkan teknik “hands-on” versus “hands-off” dan mulai memperlakukan faktor gaya hidup sebagai hal yang mendasar bagi hasil pengobatan gangguan muskuloskeletal.

• Faktor-faktor sosial penentu kesehatan mungkin berkontribusi hingga 80 persen terhadap hasil kesehatan, sehingga porsi yang dapat dikaitkan dengan satu intervensi fisioterapi tertentu relatif kecil.
• Kualitas tidur yang buruk meningkatkan kadar penanda peradangan yang terkait dengan nyeri muskuloskeletal, dan stres kronis mengganggu regulasi kortisol, yang pada gilirannya mengurangi sintesis kolagen dan melemahkan otot.
• Pengurangan risiko penyakit yang signifikan membutuhkan sekitar 3.600 MET-menit per minggu, jauh di atas batas minimum 600 MET-menit, dan pasien dapat mencapainya tanpa harus pergi ke pusat kebugaran.
• Peran tenaga medis bergeser dari sekadar “penyelesai masalah” menjadi “fasilitator”, yang membimbing pasien dalam mengelola faktor-faktor yang dapat dimodifikasi dan menjadi penentu utama hasil pengobatan mereka.

Perdebatan antara pendekatan “hands-on” dan “hands-off” bukanlah pertanyaan yang tepat

Para fisioterapis telah berdebat selama puluhan tahun mengenai apakah terapi manual efektif, dan jika ya, apakah teknik-teknik tertentu memegang peranan penting. Satu kubu membela pengobatan dengan sentuhan tangan sebagai inti dari praktik mereka. Kubu lainnya mengutip penelitian yang menunjukkan bahwa hasil pengobatan tetap sama baiknya, baik dengan maupun tanpa terapi manual tersebut. Sebuah artikel editorial tahun 2025 di jurnal *Journal of Manual & Manipulative Therapy* yang ditulis oleh Chad Cook, Lewis, Mintken, dan McDevitt berpendapat bahwa kedua kubu tersebut justru memperdebatkan hal yang salah.

Argumen mereka adalah bahwa pilihan teknik hanya sedikit sekali menjelaskan apa yang terjadi pada pasien yang mengalami nyeri muskuloskeletal. Baik seorang praktisi medis melakukan mobilisasi sendi dengan cara tertentu maupun cara lain, dampaknya terhadap hasil jangka panjang relatif kecil dibandingkan dengan cara pasien tidur, bergerak, dan mengatasi stres dalam kehidupan sehari-hari. Waktu yang dihabiskan untuk memperdebatkan pendekatan “hands-on” versus “hands-off” adalah waktu yang dihabiskan untuk membahas variabel yang hampir tidak memengaruhi hasil.

Artikel editorial ini mengemukakan model biopsikososial sebagai alternatif. Rasa sakit dan pemulihan berasal dari interaksi antara faktor biologis, faktor psikologis, dan kondisi sosial, bukan semata-mata dari mekanika jaringan. Berdasarkan model tersebut, kualitas tidur pasien, tingkat kecemasan, intensitas aktivitas fisik, dan kondisi sosial memiliki pengaruh yang lebih besar daripada pilihan teknik manual yang spesifik. Bagian selanjutnya dari artikel ini akan membahas masing-masing faktor tersebut serta temuan ilmiah yang mendasarinya.

Ini bukanlah seruan untuk meninggalkan terapi manual. Mobilisasi yang dilakukan oleh terapis yang terampil dapat meredakan nyeri secara instan, membangun kepercayaan diri pasien untuk bergerak, dan membuka peluang bagi peningkatan aktivitas secara bertahap. Artikel editorial ini tidak lagi menganggap spesifisitas teknik sebagai pertanyaan klinis utama, alih-alih menolak terapi tersebut. Pertanyaannya pun bergeser dari “teknik mana yang terbaik” menjadi “apa yang menjadi pemicu nyeri pada pasien ini, dan bagaimana saya dapat membantunya mengubah hal tersebut.”

Faktor-faktor sosial penentu kesehatan dan pembagian 80/20

Lewis, Mintken, dan McDevitt mengutip sebuah data yang mengubah perspektif seluruh perdebatan ini. Determinan sosial kesehatan dapat memengaruhi hingga 80 persen hasil kesehatan seseorang. Tempat seseorang tidur, bekerja, dan makan, serta seberapa besar tekanan yang dialaminya, menjadi faktor utama yang menentukan apa yang terjadi pada tubuhnya seiring berjalannya waktu. Setiap intervensi fisioterapi tunggal hanya memengaruhi porsi yang jauh lebih kecil.

Implikasi klinisnya sangat jelas. Seorang tenaga medis yang hanya menangani apa yang terjadi di meja perawatan sebenarnya hanya menangani sebagian kecil dari faktor-faktor yang menentukan apakah kondisi pasien membaik. Terapi manual, resep latihan, dan edukasi semuanya termasuk dalam bagian yang lebih kecil itu. Ketiganya memang penting, tetapi pengaruhnya harus bersaing dengan faktor-faktor lain seperti tidur, aktivitas, pendapatan, dan beban psikologis yang dibawa pasien saat datang ke klinik maupun saat pulang dari klinik.

Alasan matematis tersebut membenarkan perlunya melihat melampaui keluhan utama menuju kehidupan sehari-hari pasien. Bahu yang kaku atau nyeri punggung bawah jarang terjadi secara terpisah. Kondisi tersebut sering kali disertai dengan kualitas tidur yang buruk, stres kronis, dan periode inaktivitas yang berkepanjangan, yang masing-masing memengaruhi rasa sakit dan kesehatan jaringan dengan cara yang tidak dapat diatasi hanya dengan pemilihan teknik tertentu. Mengabaikan faktor-faktor tersebut berarti sebagian besar masalah tidak teratasi.

Angka 80 persen tersebut merupakan batas atas yang diambil dari penelitian tingkat populasi mengenai hasil kesehatan, bukan ukuran yang tepat untuk pasien mana pun yang ada di hadapan Anda. Artikel editorial tersebut menggunakannya untuk menekankan pentingnya perhatian, bukan untuk memberikan rumus baku kepada para tenaga medis. Beberapa pasien merespons dengan baik terhadap perawatan langsung saja. Sebagian besar pasien memiliki faktor gaya hidup yang akan membatasi pemulihan mereka, terlepas dari apa yang terjadi selama sesi perawatan.

Argumennya bukanlah bahwa fisioterapi tidak membantu. Melainkan, faktor-faktor penentu utama biasanya terletak di luar ruang perawatan, yaitu pada kebiasaan dan kondisi yang dikendalikan pasien dalam kehidupan sehari-hari. Seorang praktisi medis yang mengidentifikasi faktor-faktor tersebut dan membantu pasien mengelolanya, sebenarnya menangani bagian terbesar dari hal-hal yang menentukan pemulihan mereka. Sebaliknya, praktisi yang tidak melakukannya hanya mengoptimalkan sebagian kecil saja dan berharap hal itu dapat membawa hasil bagi sisanya.

Kekurangan tidur dan jalur nyeri inflamasi

Kualitas tidur yang buruk meningkatkan penanda peradangan yang terkait dengan nyeri muskuloskeletal. Ketika pasien kurang tidur, tubuh mereka memproduksi lebih banyak sitokin pro-inflamasi seperti interleukin-6 dan protein C-reaktif. Penanda-penanda yang sama juga ditemukan pada kondisi nyeri kronis dan memperlambat pemulihan jaringan. Seorang pasien yang tidur lima jam setiap malam memiliki beban peradangan yang lebih tinggi dibandingkan pasien yang sama yang tidur delapan jam, dan beban tersebut menurunkan ambang rasa nyeri serta memperkuat respons sistem saraf terhadap rangsangan tertentu.

Hubungan ini bersifat timbal balik. Rasa sakit mengganggu tidur, dan tidur yang terganggu memperparah rasa sakit. Seorang pasien yang terjebak dalam lingkaran setan tersebut akan mengalami stagnasi dalam proses rehabilitasi, tak peduli seberapa baik rencana latihan bertahap dirancang, karena kondisi peradangan yang mendasarinya terus-menerus mengembalikan titik acuan pasien ke kondisi semula. Mengobati tulang belakang lumbal sambil mengabaikan kondisi di mana pasien hanya tidur empat jam per malam selama tiga bulan berarti hanya menangani variabel yang lebih kecil.

Kualitas tidur seharusnya menjadi bagian dari penilaian muskuloskeletal standar, bukan sekadar materi panduan kesehatan. Para tenaga medis sudah menanyakan faktor-faktor yang memperparah dan meringankan gejala, tuntutan pekerjaan, serta tingkat aktivitas. Durasi dan kualitas tidur berada pada tingkatan relevansi klinis yang sama, dan keduanya dapat dimodifikasi. Seorang pasien dapat mengubah pola tidurnya lebih cepat daripada memulihkan sendi yang mengalami degenerasi, sehingga hal ini menjadi salah satu faktor yang paling berpengaruh yang dapat dipengaruhi oleh tenaga medis.

Bertanya tentang tidur juga mengubah perspektif percakapan bagi pasien. Ketika seorang fisioterapis mengaitkan kambuhnya nyeri dengan serangkaian malam yang tidak nyenyak, pasien mulai memandang nyeri mereka sebagai sesuatu yang masih bisa mereka kendalikan, bukan sekadar kelainan struktural yang tak bisa diubah. Pergeseran perspektif ini mendukung kepatuhan pasien terhadap terapi dan mengurangi perilaku penghindaran yang didorong oleh rasa takut—yang sering kali membuat pasien nyeri kronis kehilangan kebugaran fisik.

Stres kronis, kortisol, dan kesehatan jaringan

Stres psikologis kronis menyebabkan ketidakseimbangan kadar kortisol, dan gangguan tersebut berdampak pada jaringan-jaringan yang ditangani oleh terapis fisik. Dalam kondisi normal, kortisol mengikuti ritme harian yang membantu mengendalikan peradangan. Ketika stres menjadi kronis, ritme tersebut menjadi datar atau tetap tinggi, dan ketidakseimbangan kortisol yang diakibatkannya terkait dengan peradangan sistemik, bukan dengan efek anti-inflamasi jangka pendek yang dihasilkan oleh respons stres sesaat.

Tingkat kortisol yang tinggi dan tidak terkontrol dengan baik juga menghambat sintesis kolagen. Kolagen merupakan protein struktural pada tendon, ligamen, dan kulit; oleh karena itu, berkurangnya produksi kolagen akan memperlambat proses pemulihan yang dibutuhkan pasien setelah cedera atau selama program latihan beban. Rehabilitasi tendon yang terhenti meskipun telah mengikuti rencana latihan yang baik mungkin mencerminkan batasan fisiologis dalam proses pemulihan jaringan, bukan karena kurangnya kepatuhan.

Mekanisme yang sama turut menyebabkan kelemahan otot. Paparan kortisol yang berkepanjangan memicu pemecahan protein di otot dan menghambat respons anabolik terhadap beban latihan, sehingga pasien yang mengalami stres kronis mungkin mengalami peningkatan kekuatan lebih lambat daripada yang diperkirakan dalam program latihannya. Defisit kekuatan yang tidak merespons peningkatan beban latihan secara bertahap dapat dipicu oleh faktor hormonal yang tidak terdeteksi melalui pemeriksaan fisik.

Mekanisme-mekanisme ini menjelaskan mengapa skrining psikologis sebaiknya disertakan bersama temuan pemeriksaan fisik, bukan dalam sesi pembicaraan kesehatan terpisah. Rentang gerak, pengujian kekuatan, dan palpasi tidak memberikan informasi apa pun mengenai kondisi kortisol pasien; namun, stres kronis dapat menghambat pengendalian peradangan, produksi kolagen, dan adaptasi otot—yang diukur secara tidak langsung melalui tes-tes tersebut. Alat ukur kecemasan atau stres yang telah tervalidasi memberikan informasi yang tidak dapat diperoleh dari pemeriksaan fisik, dan hal ini mengarah pada faktor yang dapat dimodifikasi yang dapat Anda tangani bersamaan dengan rencana beban latihan.

Target MET-menit dan alasan mengapa sebagian besar pasien tidak mencapainya

Pedoman aktivitas fisik menetapkan 600 MET-menit per minggu sebagai batas bawah, namun artikel editorial karya Lewis, Mintken, dan McDevitt menunjukkan bahwa sekitar 3.600 MET-menit per minggu merupakan tingkat yang terkait dengan penurunan risiko penyakit yang signifikan. MET-menit mengukur intensitas suatu aktivitas yang dikalikan dengan waktu yang dihabiskan untuk melakukannya. Batas minimum 600 menit memang memastikan pasien tetap berada dalam pedoman, namun angka tersebut jauh di bawah dosis yang diperlukan untuk mengubah hasil terkait kardiovaskular, metabolik, dan muskuloskeletal. Sebagian besar pasien berada di sekitar batas minimum tersebut atau di bawahnya.

Selisihnya tampak lebih kecil begitu Anda memperhitungkan aktivitas sehari-hari. Seorang pasien tidak perlu berlangganan gym untuk mencapai 3.600 MET-menit. Berjalan cepat ke tempat kerja, bersepeda sebagai sarana transportasi, menyedot debu, menggali di kebun, dan membawa belanjaan—semua aktivitas tersebut secara kumulatif menambah MET-menit sepanjang seminggu. Seorang pasien yang berjalan kaki selama 30 menit hampir setiap hari serta melakukan pekerjaan rumah tangga dan berkebun secara teratur dapat mendekati target yang lebih tinggi tanpa perlu sesi latihan terstruktur sama sekali. Mengakui aktivitas-aktivitas ini sebagai bagian yang sah dari pengobatan mengubah cara pandang tentang apa yang dianggap sebagai kepatuhan terhadap pengobatan.

Pencapaian target bergantung pada dosis dan konsistensi, dan di sinilah program latihan di rumah berperan secara klinis. Program yang terstruktur memungkinkan Anda meresepkan aktivitas bertahap, menetapkan intensitas dan frekuensi yang secara kumulatif mencapai target MET-menit mingguan, serta memantau apakah pasien benar-benar menyelesaikannya. Meresepkan 3.600 MET-menit di atas kertas tidak berarti banyak tanpa pemantauan terhadap apa yang dilakukan pasien di antara kunjungan. Pemantauan kepatuhan menutup celah tersebut dan menunjukkan apakah dosis yang diresepkan terpenuhi atau apakah rencana perlu disesuaikan.

Pendekatan bertahap juga penting di sini. Seorang pasien yang kurang bugar dan sedang mengalami nyeri tidak dapat langsung mencapai 3.600 MET-menit dengan aman. Anda harus memulai dari tingkat di bawah batas toleransi pasien saat ini dan meningkatkannya secara bertahap, dengan menggunakan program tersebut untuk mencatat setiap langkah dan memastikan pasien dapat mentoleransi peningkatan tersebut sebelum melanjutkan ke tahap berikutnya. Pendekatan bertahap ini membuat target tetap realistis, bukan sekadar aspirasi, serta mengubah angka tersebut dari sekadar statistik menjadi tujuan pengobatan yang dapat Anda ukur dari minggu ke minggu.

Mengapa spesifisitas terapi manual ternyata tidak sepenting yang diperkirakan

Sebagian besar daya tarik terapi manual terletak pada spesifisitas teknik, yaitu gagasan bahwa seorang praktisi yang terampil dapat menemukan dan menangani segmen tulang belakang secara tepat. Lewis, Mintken, dan McDevitt berpendapat bahwa premis ini tidak dapat bertahan jika ditelaah lebih lanjut. Tidak ada profesi pun yang secara andal telah membuktikan kemampuannya untuk meraba segmen tulang belakang tertentu. Studi mengenai reliabilitas antarpenilai menunjukkan bahwa para praktisi sering kali tidak sependapat mengenai tingkat tulang belakang mana yang mereka sentuh, dan mereka tidak dapat secara konsisten mengidentifikasi segmen yang sama dua kali.

Jika para praktisi medis tidak dapat secara akurat menentukan lokasi target, maka klaim bahwa suatu teknik tertentu dapat memperbaiki sendi tertentu menjadi tidak berdasar. Dorongan berkecepatan tinggi ke "L4-L5" kemungkinan besar tidak akan mengenai titik yang dimaksudkan oleh praktisi medis, dan dasar biomekanis di balik koreksi pada segmen tertentu pun tidak berlaku.

Terapi manual masih membantu banyak pasien, namun manfaatnya kemungkinan besar berasal dari hal lain selain ketepatan mekanis. Interaksi langsung melalui sentuhan memberikan rasa aman, mengurangi rasa takut bergerak, dan memberi pasien kepercayaan diri untuk menggerakkan serta menggunakan area yang terasa nyeri. Terapi manual juga berfungsi sebagai bentuk paparan bertahap, yang menunjukkan kepada pasien bahwa tulang belakang mereka dapat menoleransi sentuhan dan tekanan tanpa menimbulkan bahaya.

Hal ini sejalan dengan kerangka pemikiran biopsikososial yang diuraikan dalam argumen pembuka. Jika nilai dari suatu teknik manual terletak pada interaksi, kepercayaan diri, dan paparan bertahap—bukan pada koreksi segmen tertentu—maka pilihan antara satu teknik dan teknik lainnya hanyalah keputusan yang sepele. Yang terpenting adalah bagaimana tenaga medis memanfaatkan sesi konsultasi tersebut untuk mengubah keyakinan dan perilaku pasien terkait gerakan.

Alat skrining yang perlu ditambahkan ke proses penerimaan

Tiga instrumen yang telah tervalidasi mengubah faktor gaya hidup—yang semula hanya berupa dugaan klinis—menjadi data yang diberi skor dan dapat dilacak, dan masing-masing instrumen hanya membutuhkan waktu beberapa menit untuk diselesaikan pada saat pendaftaran. Menambahkan instrumen-instrumen ini ke dalam formulir yang sudah ada tidak membebani pasien lebih dari yang biasanya diminta oleh PROM standar.

Indeks Kualitas Tidur Pittsburgh mengukur kualitas tidur selama sebulan terakhir berdasarkan tujuh komponen, termasuk berapa lama waktu yang dibutuhkan pasien untuk tertidur, seberapa sering mereka terbangun, dan seberapa segar mereka merasa setelah tidur. Indeks ini menghasilkan satu skor keseluruhan, di mana angka yang lebih tinggi menandakan kualitas tidur yang lebih buruk. Skor yang rendah menandakan adanya faktor pemicu nyeri inflamasi yang dapat diatasi, yang mungkin terlewatkan jika hanya mengandalkan pemeriksaan fisik saja. Indeks ini juga memberikan nilai acuan yang dapat diukur kembali setelah pasien mengubah kebiasaan tidurnya.

GAD-7 digunakan untuk mendeteksi kecemasan umum dengan menggunakan tujuh item yang diberi skor dari nol hingga tiga, dengan skor maksimum 21. Skor 5, 10, dan 15 menandakan kecemasan ringan, sedang, dan berat. Kecemasan kronis memicu disregulasi kortisol yang terkait dengan peradangan sistemik dan penurunan kemampuan perbaikan jaringan; oleh karena itu, skor GAD-7 secara logis dikaitkan dengan temuan rentang gerak, bukan dimasukkan ke dalam kategori kesejahteraan yang terpisah. Skor yang tinggi menandakan bahwa rujukan atau pembicaraan mengenai stres perlu dimasukkan ke dalam rencana perawatan.

Kuesioner Aktivitas Fisik Internasional (IPAQ) mengukur tingkat aktivitas pasien dalam kategori berjalan kaki, intensitas sedang, dan intensitas tinggi selama tujuh hari terakhir, kemudian mengonversinya menjadi MET-menit per minggu. Angka tersebut secara langsung menunjukkan posisi pasien dibandingkan dengan batas minimum 600 MET-menit dan target 3.600 MET-menit untuk pengurangan risiko penyakit yang signifikan. Seorang pasien yang mencatat 800 MET-menit dan seorang pasien yang mencatat 3.500 MET-menit memerlukan rekomendasi aktivitas yang sangat berbeda, dan IPAQ memperjelas perbedaan tersebut sebelum Anda menyusun program.

Tak satu pun dari alat-alat ini memerlukan perangkat lunak baru atau waktu konsultasi yang lebih lama. Penilaiannya cepat, alat-alat tersebut gratis, dan masing-masing dapat mengubah kekhawatiran yang samar menjadi angka yang dapat Anda pantau dari waktu ke waktu. Mulailah dengan salah satu yang sesuai dengan gejala yang paling sering ditemui pada pasien Anda, lalu tambahkan yang lain seiring proses penerimaan pasien menjadi rutin.