Sääriluun takaosan jänteen toimintahäiriö

Tibialis posterior -lihas on jalkaterän mediaalisen pituussuuntaisen kaaren tärkein dynaaminen stabiloija, ja se myös kääntää, addusoi ja plantaarifleksoi jalkaterää. Sen toimintahäiriö johtaa pitkittäiskaaren litistymiseen, mikä aiheuttaa kipua ja toimintakyvyn heikkenemistä PTTD:ssä.

PTTD aiheuttaa

Tibialis posterior -jänteen toimintahäiriö (Tibialis posterior -jänteen toimintahäiriö, PTTD) on monimutkainen sairaus, jonka etiologia on monitekijäinen, mikä tarkoittaa, ettei ole olemassa yhtä yleisesti hyväksyttyä syytä. Se ymmärretään yleisesti degeneratiiviseksi tilaksi, jolle on ominaista tibialiksen takaosan jänteen patologiset muutokset, jotka usein johtavat mediaalisen pitkittäiskaaren romahtamiseen, takajalan valgus-muodostumaan ja etujalkaterän abduktioon. Tähän prosessiin liittyy tibialis posterior -lihaksen ja sen jänteen heikkous. Seuraavassa on lueteltu tärkeimmät tekijät, joiden on todettu edistävän PTTD:n kehittymistä:

Mekaaninen rasitus ja liikakäyttö:

• Sääriluun takaosan jänteeseen kohdistuva liiallinen rasitus voi johtaa tendinopatiaan.
• Kyseessä on ylirasitusvamma, joka liittyy erityisesti urheiluun liittyviin toimintoihin, joissa toistot ja kuormitusnopeus lisääntyvät merkittävästi.
• Mekaanisiin tekijöihin kuuluvat jännetupen vajaatoiminta, toiminnallinen vajaatoiminta, talocrural-nivelen poikkeavuus, pehmytkudosten jännitys/vetovoima, jo olemassa oleva lattajalka ja liiallinen toiminnallinen pronaatio.
• Myös tibialis posterior -jänteen anatominen kulku, joka tekee vakavan käännöksen mediaalisen malleoluksen ympärillä, voi vaikuttaa tähän tilaan.

Jalkaterän epämuodostumat ja biomekaniikka:

• PTTD: hen liittyy useimmiten pes planovalgus -jalan epämuodostuma (lattajalka). PTTD ja pes planovalgus ovat yksimielisesti läheisessä yhteydessä toisiinsa. On kuitenkin epäselvää, onko lihas-jänteen toimintahäiriö seurausta jalkaterän epämuodostumasta vai onko se jalkaterän epämuodostuman syy.
• Potilaiden jalkaterä on usein pronaatioasennossa ja pronaatio lisääntyy talo-navikulaarinivelen alueella painoa kantavien toimintojen, kuten hyppimisen tai hyppäämisen, aikana.
• Biomekaaniset tutkimukset osoittavat, että PTTD liittyy lisääntyneeseen etujalkaterän abduktioon ja takajalkaterän eversioon kävelyn aikana.
• Lonkan ja nilkan heikko suorituskyky ja huono tasapaino ovat myös siihen liittyviä löydöksiä.

Demografiset ja systeemiset tekijät:

• Ikä ja sukupuoli: PTTD esiintyy yleisesti keski-ikäisillä naisilla, erityisesti yli 40-vuotiailla. Useimmissa PTTD:tä koskevissa tutkimuksissa käytetään potilaita, joiden keski- tai mediaani-ikä on yli 40 vuotta, ja osallistujat ovat pääasiassa tai kokonaan naisia.
• Painoindeksi (BMI): BMI: PTTD-potilailla on yleensä korkeampi painoindeksi, ja heidät luokitellaan usein ylipainoisiksi (BMI > 25 kg/m$^2$). Lihavuudesta johtuvaa kaaren epänormaalia kuormitusta pidetään yhtenä tekijänä.
• Tulehdukselliset sairaudet: Nivelreuman ja muiden tulehdussairauksien kaltaiset sairaudet on tunnistettu syiksi.
• Trauma: Akuutti traumaattinen vamma voidaan ilmoittaa.
• Aineenvaihdunnalliset tilat: PTTD:hen liittyvät sellaiset tekijät kuin kohonnut kolesteroli, vaihdevuodet, diabetes ja verenpainetauti.
• Muut riskitekijät: Riskitekijät: Infektiot, ikääntyminen, raskaus, mikro- tai makrovaskulaarinen vajaatoiminta, tupakointi, paikallinen steroidialtistus, pitkäaikainen lääkkeiden käyttö ja aiemmat takajalkaterän traumat/leikkaukset.
• Jalkojen pituusero (LLD): Tutkimusten mukaan PTTD-potilailla esiintyy enemmän LLD:tä ja suurempia absoluuttisia/relatiivisia LLD-arvoja, mikä viittaa siihen, että LLD voi olla riskitekijä.

PTTD on etenevä sairaus. Johnsonin ja Stromin luokituksen mukaan PTTD jaetaan vaiheisiin, joissa vaiheissa I ja II jalkaterän rakenne on joustava ja yleensä ei-kirurginen hoito on mahdollista, kun taas vaiheissa III ja IV pitkittäiskaari on jäykkä ja litteä ja muut rappeutumismuutokset ilmenevät. Varhaisen diagnoosin puuttuminen tai diagnoosin laiminlyönti voi vaarantaa sairauden etenemisen.

Sääriluun takaosan jänteen toimintahäiriön (PTTD) diagnoosi on ensisijaisesti kliininen diagnoosi, joka perustuu terveydenhuollon ammattilaisen kokemukseen, tietämykseen ja tulkintaan potilaan oireista ja objektiivisista löydöksistä. Varhainen diagnoosi on ratkaisevan tärkeää, sillä PTTD on etenevä sairaus, joka voi johtaa vakavaan jalkaterän epämuodostumaan, jos sitä ei hoideta tehokkaasti.

Kliininen arviointi: Subjektiiviset ja objektiiviset havainnot

Perusteelliseen kliiniseen tutkimukseen kuuluu potilaan subjektiivisten kertomusten kerääminen ja objektiivisten testien suorittaminen.

Potilaan raportoimat oireet:

• Kipu ja turvotus: Potilaat valittavat yleensä kipua ja turvotusta nilkan keskivartalon takana (medial malleolus). Vaiva voi ulottua pitemmälle säärtä ylöspäin kohti polvea tai tuntua syvällä sääriluun proksimaalisessa mediaalisessa ja posteriorisessa osassa. Kipua kuvataan usein ylikuormitusvammaksi, se pahenee toiminnan yhteydessä ja aiheuttaa paikallista arkuutta. Tilan edetessä kipua voi esiintyä myös nilkan lateraalipuolella tai sinus tarsi -alueella.
• Jalkaterän litistyminen/muodonmuutos: Potilaat saattavat huomata jalkaterän asteittaisen litistymisen, mediaalisen pitkittäiskaaren häviämisen ja tunteen siitä, että he kävelevät jalkaterän sisäpuolella. Tämä voi johtaa kävelyn vakauden heikkenemiseen erityisesti epätasaisilla pinnoilla.
• Toiminnalliset rajoitukset: Yksilöt kokevat usein vaikeuksia toiminnoissa, kuten harjoittelutason nostamisessa, kevyessä hölkkäämisessä tai kävelyssä. He saattavat myös ilmoittaa, etteivät pysty nousemaan varpailleen ilman voimakasta kipua.

Fyysinen tutkimus:

• Visuaalinen havainnointi staattisessa asennossa:
  • Pudotettu kaariprofiili.
  • Mediaalisesti siirtynyt talo-navikulaarinivel.
  • Etujalkaterän kallistuma (usein "liian monta varvasta" -merkki, jossa potilaan takaa näkyy tavallista enemmän varpaita).
  • Käänteinen calcaneus (kantapään luu kääntynyt ulospäin).
  • Lievää turvotusta ja arkuutta hieman keskimmäisen pohjeluun takana tarkasteltaessa ja tunnusteltaessa.
• Toiminnalliset testit:
  • Yhden ja kahden kantapään nostotestit: Nämä ovat ratkaisevan tärkeitä sääriluun takimmaisen osan toiminnan arvioimiseksi. Jos PTTD-testin tulos on positiivinen, potilaan on vaikea tai mahdoton suorittaa testiä kivun ja heikkouden vuoksi, eikä kantapää (calcaneus) välttämättä käänny sisäänpäin kuten normaalisti. Yhden raajan kantapään nostoa pidetään luotettavimpana kliinisenä testinä Tibialis Posterior Tendinopathy (TPT) - PTTD:n varhaisemmassa vaiheessa.
  • Resistanssin testaus: Jalkaterän takaosan jänteen tunnustelu mediaalisen malleoluksen takana aiheuttaa kipua, ja jalkaterän kääntäjissä ja kääntäjissä voi havaita heikkoutta. Potilailla, joilla on PTTD, esiintyy usein heikentynyttä subtalarin inversio- ja etujalkaterän adduktiovoimaa.
  • Kävelyanalyysi: Voi paljastaa takajalan valguksen ja ylipronaation keskiasennossa. Biomekaanisissa tutkimuksissa PTTD:lle on ominaista lisääntynyt etujalkaterän abduktio ja takajalkaterän eversio kävelyn aikana. Potilailla, joilla on PTTD, on myös muuttuneita asentoa ohjaavia mekanismeja kävelyn aikana, ja painekeskipisteen (COP) liike on siirtynyt mediaalisesti kävelyn yhden tuen vaiheessa, mikä viittaa varovaisempaan ja konservatiivisempaan asentostrategiaan. Heillä voi olla suurempi kaksoisasennon suhde ja vähentynyt anterior-posterior COP:n liike ja nopeus.
  • Navikulaarinen pudotustesti: Tällä testillä voidaan arvioida mediaalisen pitkittäiskaaren korkeutta, ja havaitaan esimerkiksi, että navikulaariprominenssi on 2-3 mm linjan alapuolella.
  • Tasapainotestit: Potilaat, joilla on PTTD, onnistuvat usein huonommin yksijalkaisissa seisomatasapainotesteissä kuin kontrolliryhmät, ja heillä saattaa esiintyä lisääntynyttä painekeskipisteen etu- ja takapainesiirtymää.

PTTD:n vaiheiden luokittelu:

Johnsonin ja Stromin luokitusjärjestelmää, johon on usein liitetty Myersonin muunnos, käytetään laajalti PTTD:n luokittelussa neljään etenevään vaiheeseen, mikä auttaa hoitopäätösten tekemisessä.

• Vaihe I: Jänteen pituus on normaali, kipu alkaa vähitellen ja on lievää tai keskivaikeaa, jäntevyys on herkkä mediaalisen malleoluksen ympärillä navikulaarisen kiinnityskohdan kohdalla, jänne on lievästi turvoksissa ja kantapään nousutestissä on lievää heikkoutta, mutta mediaalinen pitkittäiskaari on ehjä.
• Vaihe II: Koskee pitkulaista jännetuppia, kehittyy useista kuukausista vuosiin, turvotus ja arkuus ovat kohtalaisia. Yksittäisen kantapään nostotesti muuttuu epänormaaliksi, ja jalkaterässä on joustava lattajalan epämuodostuma, jolle on tyypillistä "liikaa varpaita" -merkki.
• Vaihe III: Jänne on venynyt tai katkennut ja voi olla vähemmän kivulias. Subtalarinivelessä on degeneratiivisia muutoksia, kehittyy kiinteä lattajalan epämuodostuma, ja kipu voi siirtyä takajalkaterän sivulle/sinus tarsi -alueelle impingementin vuoksi.
• Vaihe IV: Sekä subtalaari- että nilkkanivelen degeneratiiviset muutokset, jolloin takajalkaterä kiinnittyy eversioon ja nilkka on epäsymmetrinen, mikä johtuu usein deltalihaksen nivelsiteen heikkenemisestä, joka johtaa lateraaliseen tibiotalarinivelrikkoon.

On tärkeää huomata, että vaikka PTTD:tä käytetään usein vaihdellen "aikuisen hankkiman lattajalan epämuodostuman" (AAFD) kanssa, viimeaikaisissa ehdotuksissa ehdotetaan, että varhaisvaiheista (Johnsonin ja Stromin vaihe I ja osa vaiheesta II) käytetään termiä "Tibialis Posterior Tendinopathy" (TPT), jolla viitataan nimenomaan jänteen patologiaan ja erotetaan se jalkaterän laajemmasta epämuodostumasta. Huolimatta PTTD:n suuresta esiintyvyydestä PTTD:tä ei useinkaan diagnosoida virallisesti ennen myöhempiä vaiheita, mikä saattaa viivästyttää asianmukaista hoitoa.

TBD

Ei-kirurgisia hoitoja suositellaan yleensä sääriluun takaosan jänteen toimintahäiriön (PTTD) varhaisvaiheissa, erityisesti vaiheissa I ja II, ennen kuin jalkaterän rakenne jäykistyy.

PTTD:n tehokkaimmat ei-kirurgiset hoidot sisältävät usein yhdistelmän lähestymistapoja, joissa painotetaan erityisesti tietyntyyppistä liikuntaa ja jalkaterän ortoosien käyttöä.

• Jalkaortoosien ja liikunnan yhdistelmä:
  • Laadukkaassa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa todettiin, että PTTD-potilaat hyötyvät eniten jalkaortoosien ja liikunnan yhdistelmästä 12 viikon interventiojakson jälkeen.
  • Systemaattiset katsaukset osoittavat, että ortoosit yhdessä venyttely- ja vahvistusharjoitusten kanssa tuottivat suotuisampia tuloksia kuin ortoosit ja venyttely yksinään. Tämä yhdistelmä johtaa suurempaan hoitovaikutukseen.
• Eksentriset vahvistusharjoitukset:
  • Eksentrinen vastusharjoittelu on kliinisesti hyödyllinen ja tehokas menetelmä kivun lievittämiseksi ja lihasvoiman parantamiseksi sääriluun takaosan tendinopatiassa, kun sitä määrätään sopivalla annostuksella.
  • Lähteet viittaavat siihen, että eksentrisillä harjoitteilla näyttää olevan suurempi vaikutus oireiden lievittämiseen ja elämänlaadun parantamiseen verrattuna venyttelyyn ja/tai konsentrisiin harjoitteisiin.
  • Eräässä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa kävi ilmi, että jalkojen toimintaindeksin (FFI) pistemäärät paranivat eniten potilailla, jotka tekivät eksentrisiä tibialis posterior -jänteen harjoitteita, verrattuna potilaisiin, jotka tekivät vain ortooseja ja venyttelyä tai ortooseja ja venyttelyä ja konsentrisia harjoitteita.
  • Eksentristen harjoitusten paremmuus johtuu siitä, että jänteeseen voidaan näiden harjoitusten aikana kohdistaa suurempia kuormituksia, mikä on ratkaisevan tärkeää jänteessä tapahtuvien fysiologisten muutosten aikaansaamiseksi. Näiden harjoitusten tarkoituksena on parantaa lihasvoimaa.
  • Systemaattisessa katsauksessa todettiin, että eksentriset harjoitteet saattavat parantaa kipua, invaliditeettia ja itse arvioitua jalkojen yleistä toimintakykyä paremmin kuin konsentriset harjoitteet ja pelkät jalkaterän ortoosit ja venyttelyt.
  • Esimerkkejä eksentrisistä harjoitteista ovat kantapään laskuliikkeet, jotka suoritetaan portaiden reunalla pohje asennosta, usein kasvavalla kuormituksella.
• Jalkaortoosit (ja tukijalkineet):
  • Jalkaterän ortoosit ovat yleensä ensisijainen lähestymistapa ei-kirurgiseen hoitoon.
  • Niiden tarkoituksena on vakauttaa jalka, estää sitä mukautumasta litteään asentoon ja vähentää sääriluun takaosan jänteeseen kohdistuvaa rasitusta painoa kantavien toimintojen aikana.
  • Räätälöityjä ortooseja, jotka on suunniteltu sellaisilla ominaisuuksilla kuin mediaalinen pitkittäinen jalkaholvituki ja kulhon muotoinen kantapää, käytetään edistämään takajalan vakautta ja korjaamaan jalkaterän asentoa.
  • Tukevien jalkineiden käyttö yhdessä ortoosien kanssa voi optimoida ei-kirurgisen toipumisen mahdollisuudet.
  • Tutkimukset ovat osoittaneet, että ortoosit voivat vähentää kipua ja lisätä toimintakykyä ja auttaa potilaita välttämään leikkauksen suuressa osassa tapauksista.
• Potilaskoulutus ja kuormituksen hallinta:
  • On tärkeää, että potilaat saavat tietoa PTTD:n luonteesta ja kuntoutuksen merkityksestä etenemisen estämiseksi.
  • Asianmukaista kuormituksen hallintaa pidetään tendinopatioiden kuntoutuksen tärkeimpänä osatekijänä. Tähän kuuluu sekä jänteeseen kohdistuvan puristus- että vetokuormituksen vähentäminen.

Viitteet:

Adukia, V., Trivedi, R., Houchen-Wolloff, L., Mangwani, J., O'Neill, S., Divall, P., & Vaishya, R. (2025). Sääriluun takaosan jänteen toimintahäiriön ei-operatiivinen ja operatiivinen hoito - Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Journal of Arthroscopic Surgery and Sports Medicine. https://doi.org/10.25259/JASSM_43_2024.

Concannon, M. (2012). Sääriluun takaosan jänteen toimintahäiriöiden hoidot. Practice Nursing, 23(8), 389-393. https://doi.org/10.12968/pnur.2012.23.8.389. https://doi.org/10.12968/pnur.2012.23.8.389.

Samardzic, V., & Zlatičanin, R. (2023). Eksentrinen harjoittelu tibialis posterior -jänteyden hoidossa: A case report. International Journal of Medical Reviews and Case Reports. https://doi.org/10.5455/IJMRCR.172-1662322943.

Blasimann, A., Eichelberger, P., Brülhart, Y., El-Masri, I., Flückiger, G., Frauchiger, L., Huber, M., Weber, M., Krause, F. G., & Baur, H. (2015). Sääriluun takaosan jänteen toimintahäiriöön liittyvän kivun ei-kirurginen hoito: Satunnaistetun kliinisen tutkimuksen tutkimussuunnitelma. Journal of Foot and Ankle Research, 8(1). https://doi.org/10.1186/s13047-015-0095-4.

Rhim, H. C., Dhawan, R., Gureck, A. E., Lieberman, D. E., Nolan, D. C., Elshafey, R., & Tenforde, A. S. (2022). Sääriluun takaosan tendinopatian tutkimuksen ominaispiirteet ja tulevaisuuden suunta: A scoping review. Medicina, 58(12), 1858. https://doi.org/10.3390/medicina58121858. https://doi.org/10.3390/medicina58121858

Ross, M. H., Smith, M. D., Mellor, R., & Vicenzino, B. (2018). Harjoitus sääriluun takaosan jänteen toimintahäiriöön: Systemaattinen katsaus satunnaistettuihin kliinisiin tutkimuksiin ja kliinisiin ohjeisiin. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 4(1), e000430. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2018-000430. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2018-000430

Dooley, S. W., Evashwick-Rogler, T., Murawski, C. D., Guyton, G. P., & Smyth, N. A. (2022). Flexor digitorum longus -lihaksen siirto sääriluun takaosan jänteen toimintahäiriössä on hoitostandardi: Tukevatko todisteet sitä? Foot & Ankle Orthopaedics, 7(1). https://doi.org/10.1177/2473011421S00180.

Wang, J., Latt, L. D., Martin, R. D., & Mannen, E. M. (2022). Posturaalisen kontrollin erot sääriluun takaosan jänteen toimintahäiriöstä kärsivien potilaiden ja terveiden ihmisten välillä kävelyn aikana. International Journal of Environmental Research and Public Health, 19(3), 1301. https://doi.org/10.3390/ijerph19031301. https://doi.org/10.3390/ijerph19031301

‍