RTM und HEP für ambulante Kliniken, die VA-Patienten behandeln

Kurz gesagt

• Kliniken können die therapeutische Fernüberwachung und ein Heimtrainingsprogramm für von VA Community Care überwiesene Patienten im Rahmen ihrer bestehenden klinischen und abrechnungstechnischen Strukturen nutzen.
• In den verfügbaren Leitlinien ist kein gesonderter, VA-spezifischer Abrechnungsweg für RTM vorgesehen. Die Kliniken verwenden die Standard-RTM-Abrechnungscodes und reichen ihre Forderungen über den zuständigen Kostenträger oder den Community-Care-Verwalter ein.
• Hindernisse bei der Anreise aus ländlichen Gebieten, Mobilitätseinschränkungen und dienstbedingte Erkrankungen können Anpassungen bei der Durchführung und Überwachung von Trainingsmaßnahmen erforderlich machen.
• Kliniken sollten Maßnahmen zur Gewährleistung der Kontinuität über genehmigte Besuche, Überwachungszeiträume und mögliche Übergaben zwischen medizinischen Fachkräften hinweg planen.
• Dieser Leitfaden enthält informative Hinweise und stellt keine Anweisungen zur Abrechnung dar. Bitte klären Sie die Anforderungen hinsichtlich Versicherungsschutz, Genehmigung, Dokumentation und Leistungsanträgen mit dem jeweiligen Kostenträger oder der zuständigen Verwaltungsstelle ab.

Warum Überweisungen im Rahmen des VA Community Care-Programms zunehmend bei privaten Kliniken eingehen

Das „Community Care Network“ ermöglicht berechtigten Veteranen den Zugang zu privaten Kliniken, wenn die Einrichtungen der VA keine angemessene Versorgung gewährleisten können. Die Berechtigung kann sich nach der Verfügbarkeit von Dienstleistungen, der Anfahrtsentfernung, den Wartezeiten, Qualitätsstandards oder einer gemeinsamen Feststellung richten, dass die ambulante Versorgung den medizinischen Interessen des Veteranen dient. In den meisten Fällen ist vor Beginn der Behandlung eine Genehmigung der VA erforderlich; der Termin kann entweder von Mitarbeitern der VA oder vom Veteranen selbst vereinbart werden.

Das CCN arbeitet über fünf regionale Netzwerke, denen mehr als eine Million Ärzte in kommunalen Einrichtungen angehören. Optum verwaltet die Regionen 1 bis 3, während TriWest die Regionen 4 und 5 verwaltet. Die Klinikleiter erhalten daher Überweisungen im Rahmen regionaler Netzwerkvereinbarungen, anstatt sich direkt bei der VA anzumelden.

Die öffentlich zugänglichen Informationen der VA enthalten keine einheitlichen Angaben zur Bearbeitung von Physiotherapie-Abrechnungsanträgen, zu Besuchsbeschränkungen oder zur Verlängerung von Behandlungszeiträumen. Die Kliniken sollten ihre etablierten Verfahren für die Patientenaufnahme, die Nachverfolgung von Genehmigungen und die Überprüfung von Abrechnungsanträgen anwenden und sich dabei bei der zuständigen TPA über die geltenden Anforderungen informieren. Das Personal sollte nicht davon ausgehen, dass jede Überweisung durch die VA einem einheitlichen Abrechnungsweg folgt.

Die Rolle von RTM und HEP im Rahmen einer Versorgungsphase der ambulanten Pflege

RTM und ein Heimtrainingsprogramm erfüllen innerhalb einer Community-Care-Behandlungsphase jeweils unterschiedliche Funktionen. Das Heimtrainingsprogramm (HEP) bietet dem Veteranen einen festgelegten Plan, den er zwischen den Terminen befolgen soll. Die therapeutische Fernüberwachung liefert dem Physiotherapeuten Daten über die Durchführung der Übungen, die Symptome und das Ansprechen auf die Behandlung zwischen diesen Terminen.

Die Genehmigung für ambulante Versorgung legt den genehmigten Versorgungsumfang fest. Veteranen benötigen in der Regel eine Genehmigung der VA, bevor sie ambulante Versorgung in Anspruch nehmen können; in den öffentlichen Unterlagen der VA ist jedoch keine einheitliche Obergrenze für die Anzahl der Physiotherapie-Termine festgelegt. Ihre Klinik sollte jede Überweisung und Genehmigung hinsichtlich des genehmigten Umfangs, der Dauer und der Anzahl der Termine prüfen, anstatt davon auszugehen, dass für jeden Behandlungsfall dieselben Grenzen gelten.

Wenn eine Genehmigung persönliche Besuche einschränkt, kann der Physiotherapeut das HEP nutzen, um geplante therapeutische Maßnahmen zwischen den Nachuntersuchungen durchzuführen. Der Therapeut kann Termine für Maßnahmen reservieren, die eine direkte Untersuchung, manuelle Maßnahmen, Fortschrittskontrollen oder praktische Anleitungen erfordern. Ein klar strukturiertes Programm hilft dem Veteranen zudem dabei, die Behandlung fortzusetzen, wenn es aufgrund von Reisen oder Terminplanungen zu längeren Abständen zwischen den Besuchen kommt.

RTM ergänzt diesen Plan für die Zeit zwischen den Terminen um eine Rückkopplungsschleife. Der Physiotherapeut kann die übermittelten Therapiedaten einsehen, versäumte Sitzungen oder sich verschlimmernde Symptome erkennen und das Programm anpassen, sofern dies klinisch angebracht ist. RTM fügt weder genehmigte Termine hinzu noch verlängert es eine Genehmigung von sich aus. Stattdessen unterstützt es den Therapeuten dabei, die genehmigte Behandlungsphase auf der Grundlage von mehr Informationen zu steuern, als regelmäßige Termine allein liefern.

In Ihrem Behandlungsplan sollte dargelegt werden, worauf sich das HEP bezieht, welche Daten RTM erfasst und wie der Physiotherapeut auf diese Daten reagieren wird. Diese Struktur stellt sicher, dass die Fernbehandlung mit den genehmigten Behandlungszielen verknüpft bleibt und nicht als eigenständige Leistung durchgeführt wird.

Abrechnung mit RTM für Patienten der VA Community Care: gleiche Codes, gleicher Kanal

Eine Überweisung im Rahmen des VA Community Care-Programms führt nicht zur Erstellung eines separaten Satzes von RTM-Abrechnungscodes. Ihre Klinik nutzt das Standard-CPT-System und hält sich an den Vertrag mit dem Kostenträger bzw. den Abrechnungsweg, der für die genehmigte Versorgung maßgeblich ist. Falls die Überweisung von einem externen Verwaltungsdienstleister abgewickelt wird, überprüfen Sie dessen Genehmigungs-, Abrechnungs-, Modifikator- und Dokumentationsvorschriften, bevor Sie mit der RTM beginnen.

• 98975 umfasst die Ersteinrichtung und die Patientenaufklärung. Ein Arzt meldet diese Leistung einmalig zu Beginn einer RTM-Behandlung. Gemäß den Medicare-Vorschriften muss der Arzt die Einrichtung und Schulung persönlich und nicht im Rahmen der Telemedizin durchführen. In der Dokumentation sollten die verwendete Technologie, die durchgeführte Schulung sowie der Beginn der Datenerfassung angegeben werden. Die von CarePaths zusammengefassten Abrechnungsrichtlinien von Medicare erläutern die geltenden Beschränkungen hinsichtlich des Leistungsortes.

• 98977 bezieht sich auf die Bereitstellung eines Geräts zur Überwachung des Bewegungsapparats. Ein Arzt meldet diesen Code einmal pro 30-Tage-Zeitraum, nachdem der Patient in diesem Zeitraum an mindestens 16 Tagen Daten übermittelt hat. Ein Patient, der an weniger als 16 Tagen Daten erfasst, erfüllt die Mindestanforderungen für diesen Code nicht.

• 98980 deckt die ersten 20 Minuten der Behandlungssteuerung in einem Kalendermonat ab. Der abrechnende Arzt muss die RTM-Daten überprüfen, den Behandlungsplan verwalten und mindestens ein Live-Gespräch mit dem Patienten oder der Pflegeperson führen. Ein Telefon- oder Videogespräch kann die Kommunikationsanforderung erfüllen, sofern der Kostenträger dies zulässt. Die aktuellen RTM-Code-Leitlinien beschreiben die monatlichen Zeit- und Kommunikationsanforderungen.

• 98981 deckt jeweils weitere 20 Minuten Behandlungsmanagement ab. Ein Arzt kann 98981 erst zusammen mit 98980 abrechnen, nachdem ein weiterer vollständiger 20-Minuten-Block abgeschlossen wurde. Die Anforderung der Live-Kommunikation gilt weiterhin für den monatlichen Management-Service.

Physiotherapeuten können RTM-Leistungen im Rahmen ihres Tätigkeitsbereichs abrechnen, sofern diese im Rahmen eines Therapieplans erbracht werden und mit dem entsprechenden Therapiemodifikator versehen sind, in der Regel „GP“ für Physiotherapie. Physiotherapieassistenten (PTAs) können diese Codes nicht eigenständig abrechnen, obwohl ihre Arbeitszeit unter Umständen gemäß den geltenden Vorschriften zur Aufsicht und zur Vergütung von Assistenzkräften angerechnet werden kann. In den Abrechnungsrichtlinien für Therapeuten sind diese Bedingungen näher erläutert.

Ihre Klinik ist weiterhin für die Überprüfung des Versicherungsschutzes verantwortlich. Medicare, private Kostenträger und die für die „Community Care“ zuständigen Stellen können unterschiedliche Vorschriften hinsichtlich Genehmigungen, Überwachung, Medizinprodukten oder der Einreichung von Erstattungsanträgen anwenden.

Besondere Behandlungsaspekte bei Veteranen, die über Community Care überwiesen werden

Die mit der Anreise verbundene Belastung sollte bei der Planung der Termine vor Beginn der Behandlung berücksichtigt werden. Einige Veteranen erhalten „Community Care“, da die VA die geltenden Standards hinsichtlich Anfahrts- oder Wartezeiten nicht erfüllen kann. Klären Sie bei der Aufnahme die Transportmöglichkeiten ab und planen Sie dann die persönlichen Termine unter Berücksichtigung des genehmigten Behandlungszeitraums und der realistischen Möglichkeiten des Veteranen zur Teilnahme. Die therapeutische Fernüberwachung kann Ärzten dabei helfen, die Aktivitäten und gemeldeten Symptome zwischen den Terminen zu überprüfen, sollte jedoch die klinisch notwendige persönliche Beurteilung ergänzen und nicht ersetzen.

Jedes Heimtrainingsprogramm sollte sich an der aktuellen Funktionsfähigkeit des Veteranen orientieren und nicht an Annahmen, die allein auf dem Veteranenstatus beruhen. Durch den Militärdienst bedingte Beschwerden können die Mobilität, die Belastbarkeit oder die Fähigkeit, Standardanweisungen zu befolgen, beeinträchtigen. So kann beispielsweise eine eingeschränkte Griffkraft den Einsatz anderer Hilfsmittel erfordern, während Schwierigkeiten beim Transfer Bodenübungen unpraktikabel machen können. Die behandelnden Ärzte sollten zudem klären, ob eine Pflegeperson helfen kann und ob der Veteran zuverlässigen Zugang zu der erforderlichen Technik hat.

Kliniken sollten bereits vor Ablauf einer Genehmigungsfrist Maßnahmen zur Gewährleistung der Kontinuität ergreifen. Beauftragen Sie einen Mitarbeiter damit, den genehmigten Behandlungsverlauf zu verfolgen und festzustellen, wann die Klinik um Klärung oder eine erneute Genehmigung ersuchen muss. Halten Sie den aktuellen Behandlungsplan, die Vorsichtsmaßnahmen und die dokumentierten Reaktionen auf die Behandlung griffbereit, damit administrative Verzögerungen nicht dazu führen, dass der nächste behandelnde Arzt ohne Kontext arbeitet.

Für eine reibungslose Übergabe ist eine prägnante klinische Dokumentation erforderlich, die ein anderer Physiotherapeut sofort nutzen kann. Die Dokumentation sollte das aktuelle Behandlungsprogramm und die jüngsten Fortschritte sowie etwaige Hindernisse, die die Teilnahme beeinträchtigen, enthalten. Falls die VA oder das Community Care Network den Veteranen an eine andere Klinik überweist, stellen Sie die zulässigen Unterlagen umgehend zur Verfügung und dokumentieren Sie, welche Informationen weitergegeben wurden. Klare Übergabeverfahren reduzieren Doppeluntersuchungen und helfen dem nächsten Behandler, den festgelegten Plan fortzusetzen.

Sicherstellung der Kontinuität der Programme über Besuche, Übergaben und Überwachungslücken hinweg

Ein gemeinsames digitales Programm stellt jedem Behandler den aktuellen Behandlungsplan zur Verfügung, wenn sich die Termine über mehrere Wochen erstrecken oder sich die Zuständigkeiten ändern. Das Heimtrainingsprogramm sollte die zugewiesenen Übungen, die Dosierung, die Anweisungen und den Änderungsverlauf beibehalten. Die Behandler können dann einen aktiven Plan aktualisieren, anstatt ihn anhand von Notizen neu zu erstellen oder sich auf eine ältere gedruckte Version zu verlassen.

Daten zur Therapietreue helfen den Fachkräften dabei, Lücken zwischen den vereinbarten Terminen zu schließen. Die absolvierten Übungen, die protokollierten Sätze und Wiederholungen sowie die vom Patienten angegebenen Schmerzen oder Schwierigkeiten können Aufschluss darüber geben, wie der Patient das Programm zwischen den Terminen genutzt hat. Eine Fachkraft kann diese Aufzeichnungen einsehen, bevor sie den Schwierigkeitsgrad der Übungen anpasst oder einen Patienten kontaktiert, der die Teilnahme eingestellt hat.

Eine strukturierte Übergabe sollte das aktive Programm und die bisherige Therapietreue in den Arbeitsablauf des nächsten Behandlers übertragen. Der bisherige Behandler kann relevante Berichte in die Patientenakte der Klinik exportieren und auf kürzlich vorgenommene Änderungen oder noch offene Probleme hinweisen. Zugriffskontrollen sollten zudem verhindern, dass ehemalige Behandler den Fall nach einer Übergabe weiterhin betreuen.

Beispielsweise zeigen die RTM-Tools vonPhysitrack die CPT-Berechtigung in Echtzeit an und versenden Meilenstein-Benachrichtigungen, sobald sich Überwachungsdaten ansammeln. Ärzte können Berichte für die Abrechnung und die Übergabedokumentation exportieren. Die Software überprüft die Aktivitäten anhand der Kodierungsanforderungen, doch die Klinik entscheidet weiterhin, ob der Kostenträger, die Genehmigung und die klinische Dokumentation einen Leistungsantrag rechtfertigen.

Erste Schritte: Eine praktische Checkliste für Klinikleiter

Bevor Sie Überweisungen von VA Community Care annehmen, überprüfen Sie bitte die folgenden organisatorischen Details.

• Prüfen Sie, welcher Kostenträger oder welche Verwaltungsstelle den Antrag erhält und ob deren Versicherung die entsprechenden RTM-Abrechnungscodes abdeckt.
• Überprüfen Sie die Gültigkeitsdauer der Genehmigung, die genehmigten Besuche sowie etwaige Voraussetzungen für Verlängerungen oder zusätzliche Leistungen.
• Legen Sie fest, wie das medizinische Fachpersonal die Überwachungstage, die für die Behandlungssteuerung aufgewendete Zeit, die Kommunikation mit den Patienten sowie Änderungen am Pflegeplan dokumentieren soll.
• Weisen Sie die Verantwortung für die Überprüfung des Genehmigungsstatus vor jedem Besuch und vor Ablauf eines RTM-Abrechnungszeitraums zu.
• Erstellen Sie ein Übergabeprotokoll, in dem das aktuelle Heimtrainingsprogramm, die bisherige Therapietreue, aktuelle klinische Informationen sowie die verbleibenden Genehmigungsdetails festgehalten werden.
• Halten Sie fest, wer die Fernüberwachung fortsetzen wird, wenn ein anderer Physiotherapeut oder eine andere Praxis die Betreuung übernimmt.

Dank standardisierter Abrechnungsverfahren und einer durchdachten Kontinuitätsplanung lassen sich die Behandlungsfälle im Rahmen des VA Community Care-Programms auch bei steigender Fallzahl gut bewältigen.

FAQs

Erstattet die VA die Kosten direkt an RTM?

Die verfügbaren Quellen sehen keinen VA-spezifischen direkten Erstattungsweg für die therapeutische Fernüberwachung vor. Abrechnungen im Rahmen der „Community Care“ erfolgen über das „Community Care Network“, das von Optum oder TriWest verwaltet wird. Kliniken sollten vor der Abrechnung die Kostenübernahme für die therapeutische Fernüberwachung sowie den Abrechnungsweg mit dem zuständigen Verwalter klären.

Kann RTM abgerechnet werden, wenn eine Episode mitten im Überwachungszeitraum endet?

Die Abrechnung hängt davon ab, ob die Leistung die geltenden CPT-Anforderungen vor Ablauf der genehmigten Behandlungsphase erfüllt hat. So erfordert beispielsweise die Code-Nummer 98977 in der Regel 16 Überwachungstage innerhalb von 30 Tagen, während die Code-Nummer 98980 20 Minuten sowie eine persönliche Interaktion mit dem Patienten innerhalb eines Kalendermonats vorsieht. Die Erfüllung eines CPT-Schwellenwerts bedeutet nicht automatisch, dass die Kostenübernahme durch den Kostenträger gesichert ist; daher sollte die Klinik vor Einreichung des Abrechnungsantrags die Kostenübernahme prüfen.

Was passiert, wenn ein Veteran mitten in einer Behandlungsphase in eine neue Klinik verlegt wird?

Für eine Überweisung muss die aufnehmende Klinik die Genehmigung, die verbleibenden Termine und den Zugriff auf die relevanten Behandlungsunterlagen bestätigen. Pro Abrechnungszeitraum darf nur ein Arzt Leistungen für denselben Patienten bei RTM abrechnen. Da in der verfügbaren Literatur kein einheitliches Verfahren für die Patientenübergabe im VA-System definiert ist, sollten sich beide Kliniken mit dem zuständigen Sachbearbeiter abstimmen.

Gelten für TRICARE- oder vom VA überwiesene Patienten andere RTM-Regeln als für Medicare-Patienten?

Die Standard-RTM-CPT-Anforderungen bilden einen gemeinsamen Rahmen für die Abrechnung. TRICARE, die Verwaltungsstellen von VA Community Care sowie private Kostenträger können unterschiedliche Erstattungs- oder Genehmigungsrichtlinien anwenden. Kliniken sollten sich über die aktuellen Vorschriften der jeweiligen Kostenträger informieren, anstatt davon auszugehen, dass die Medicare-Richtlinien gelten.