Dysfunktion der hinteren Schienbeinsehne

Der Musculus tibialis posterior ist der wichtigste dynamische Stabilisator des medialen Längsgewölbes des Fußes und sorgt außerdem für die Inversion, Adduktion und Plantarflexion des Fußes. Seine Dysfunktion führt zu einer Abflachung des Längsgewölbes und trägt zu Schmerzen und Funktionseinschränkungen bei PTTD bei.

PTTD Ursachen

Die Tibialis-posterior-Sehnen-Dysfunktion (PTTD) ist eine komplexe Erkrankung mit einer multifaktoriellen Ätiologie, d. h. es gibt keine allgemein anerkannte Ursache. Im Allgemeinen wird sie als degenerativer Zustand verstanden, der durch pathologische Veränderungen der Tibialis posterior-Sehne gekennzeichnet ist, die häufig zu einem Zusammenbruch des medialen Längsgewölbes, einer Valgusdeformität des Rückfußes und einer Abduktion des Vorfußes führen. Dieser Prozess beinhaltet eine Schwäche des Musculus tibialis posterior und seiner Sehne. Im Folgenden sind die wichtigsten Faktoren aufgeführt, die zur Entwicklung der PTTD beitragen:

Mechanische Belastung und Überbeanspruchung:

• Eine übermäßige Belastung der hinteren Schienbeinsehne kann zu einer Tendinopathie führen.
• Es handelt sich um eine Überlastungsverletzung, die vor allem bei sportlichen Aktivitäten auftritt, bei denen die Wiederholungen und die Geschwindigkeit der Belastung deutlich erhöht sind.
• Zu den mechanischen Faktoren gehören eine Beeinträchtigung der Tendinopathie, eine funktionelle Beeinträchtigung, eine Anomalie des talokruralen Gelenks, eine Spannung/Zugwirkung der Weichteile, ein vorbestehender Plattfuß und eine übermäßige funktionelle Pronation.
• Der anatomische Verlauf der Tibialis-posterior-Sehne, die eine starke Biegung um den medialen Knöchel macht, kann ebenfalls zu dieser Erkrankung beitragen.

Fußdeformität und Biomechanik:

• Die PTTD geht am häufigsten mit einer Pes planovalgus-Fußdeformität (Plattfuß) einher. Es besteht ein Konsens darüber, dass PTTD und Pes planovalgus eng miteinander verbunden sind. Es ist jedoch unklar, ob die Muskel-Sehnen-Dysfunktion eine Folge der Fußdeformität ist oder ob sie die Ursache der Fußdeformation ist.
• Die Patienten zeigen häufig eine pronierte Fußhaltung und eine verstärkte Pronation im Bereich des Talo-Navikulargelenks bei gewichtsbelastenden Aktivitäten wie Hüpfen oder Springen.
• Biomechanische Studien deuten darauf hin, dass die PTTD mit einer verstärkten Abduktion des Vorfußes und einer Eversion des Rückfußes während des Gangzyklus verbunden ist.
• Schwache Hüft- und Fußgelenksfunktionen und ein schlechtes Gleichgewicht sind ebenfalls assoziierte Befunde.

Demografische und systemische Faktoren:

• Alter und Geschlecht: PTTD tritt häufig bei Frauen mittleren Alters auf, insbesondere bei Frauen über 40 Jahren. In den meisten Studien über PTTD werden Patienten mit einem Durchschnitts- oder Medianalter von mehr als 40 Jahren und überwiegend oder ausschließlich weibliche Teilnehmer untersucht.
• Body Mass Index (BMI): Patienten mit PTTD haben in der Regel einen höheren BMI, der oft als übergewichtig eingestuft wird (BMI > 25 kg/m$^2$). Eine abnorme Belastung des Fußgewölbes aufgrund von Übergewicht wird als Faktor angesehen.
• Entzündliche Erkrankungen: Zustände wie rheumatoide Arthritis und andere entzündliche Erkrankungen werden als Ursache ermittelt.
• Trauma: Es kann eine Vorgeschichte von akuten traumatischen Verletzungen vorliegen.
• Metabolische Bedingungen: Faktoren wie erhöhter Cholesterinspiegel, Menopause, Diabetes und Bluthochdruck werden mit PTTD in Verbindung gebracht.
• Andere Risikofaktoren: Infektionen, der Alterungsprozess, Schwangerschaft, mikro- oder makrovaskuläre Beeinträchtigungen, Rauchen, lokale Steroidexposition, langfristige Medikamenteneinnahme und frühere Rückfußtraumata/-operationen werden ebenfalls erwähnt.
• Beinlängen-Diskrepanz (LLD): Studien deuten darauf hin, dass bei PTTD-Patienten eine höhere Prävalenz von LLD und größere absolute/relative LLD-Werte zu finden sind, was darauf hindeutet, dass LLD ein Risikofaktor sein könnte.

Die PTTD ist eine fortschreitende Erkrankung. Nach der Klassifikation von Johnson & Strom wird die PTTD in Stadien eingeteilt, wobei die Stadien I und II eine flexible Fußstruktur aufweisen, die in der Regel einer nicht-chirurgischen Behandlung zugänglich ist, während die Stadien III und IV eine starre Abflachung des Längsgewölbes und andere degenerative Veränderungen aufweisen. Das Fehlen einer frühzeitigen oder versäumten Diagnose kann das Fortschreiten der Erkrankung gefährden.

Die Diagnose der Posterior Tibial Tendon Dysfunction (PTTD) ist in erster Linie eine klinische Diagnose, die sich auf die Erfahrung, das Wissen und die Interpretation der Symptome und objektiven Befunde des Patienten durch den Arzt stützt. Eine frühzeitige Diagnose ist von entscheidender Bedeutung, da die PTTD eine fortschreitende Erkrankung ist, die zu schweren Fußdeformitäten führen kann, wenn sie nicht wirksam behandelt wird.

Klinische Bewertung: Subjektive und objektive Befunde

Bei einer gründlichen klinischen Untersuchung werden subjektive Berichte des Patienten eingeholt und objektive Tests durchgeführt.

Von Patienten gemeldete Symptome:

• Schmerzen und Schwellungen: Die Patienten klagen häufig über Schmerzen und Schwellungen hinter dem medialen Aspekt des Knöchels (Malleolus medialis). Diese Beschwerden können sich weiter das Bein hinauf in Richtung Knie erstrecken oder tief im proximalen medialen und posterioren Aspekt des Schienbeins sitzen. Der Schmerz wird oft als Überlastungsschaden beschrieben, der sich bei Aktivität verschlimmert und eine fokale Empfindlichkeit verursacht. Mit fortschreitender Erkrankung können auch Schmerzen an der lateralen Seite des Knöchels oder im Bereich des Sinus tarsi auftreten.
• Abflachung/Deformität des Fußes: Die Patienten können eine fortschreitende Abflachung des Fußes, einen Verlust des medialen Längsgewölbes und ein Gefühl des Gehens auf der Innenseite des Fußes feststellen. Dies kann zu einer verminderten Gehstabilität führen, insbesondere auf unebenem Untergrund.
• Funktionseinschränkungen: Die Betroffenen haben oft Schwierigkeiten bei Aktivitäten wie der Steigerung des Trainingsniveaus, leichtem Joggen oder Gehen. Sie können auch berichten, dass sie nicht in der Lage sind, sich ohne extreme Schmerzen auf die Zehenspitzen zu stellen.

Körperliche Untersuchung:

• Visuelle Beobachtung in statischer Haltung:
  • Ein gesenktes Bogenprofil.
  • Ein nach medial gedriftetes Talo-Navikulargelenk.
  • Ein abduzierter Vorfuß (oft als "too many toes sign" bezeichnet, bei dem mehr Zehen als üblich von hinten sichtbar sind).
  • Ein umgekehrter Fersenbeinknochen (Fersenbein nach außen gedreht).
  • Leichte Schwellung und Schmerzempfindlichkeit leicht hinter dem Innenknöchel bei Inspektion und Palpation.
• Funktionelle Tests:
  • Einfacher und doppelter Fersenhebetest: Diese Tests sind entscheidend für die Beurteilung der Funktion des Tibialis posterior. Bei einem positiven Test auf PTTD kann der Patient diesen aufgrund von Schmerzen und Schwäche nur schwer oder gar nicht durchführen, und der Calcaneus (Fersenbein) kann sich nicht wie üblich nach innen drehen. Die einbeinige Fersenhebung gilt als der zuverlässigste klinische Test für die Tibialis Posterior Tendinopathy (TPT), ein früheres Stadium der PTTD.
  • Widerstandstest: Beim Abtasten der Tibialis-posterior-Sehne hinter dem medialen Malleolus treten Schmerzen auf, und es kann eine Schwäche in den Fußumkehrern und -umkehrern beobachtet werden. Patienten mit PTTD zeigen häufig eine verminderte subtalare Inversion und Adduktionskraft des Vorfußes.
  • Ganganalyse: Kann einen Rückfußvalgus und eine Überpronation in der Mitte des Ganges aufzeigen. Biomechanische Studien charakterisieren PTTD mit erhöhter Abduktion des Vorfußes und Eversion des Rückfußes während des Gangzyklus. Patienten mit PTTD weisen auch veränderte Mechanismen der Haltungskontrolle während des Gehens auf, mit einer medial verschobenen Bewegung des Druckzentrums (COP) während der Einzelstützphase des Gehens, was auf eine vorsichtigere und konservativere Haltungsstrategie hinweist. Sie haben möglicherweise ein höheres Verhältnis von doppeltem Stand und eine geringere anterior-posteriore COP-Bewegung und -Geschwindigkeit.
  • Kahnbeinhöcker-Falltest: Mit diesem Test kann die Höhe des medialen Längsgewölbes beurteilt werden, wobei Befunde wie die Vorwölbung des Kahnbeins, die 2-3 mm unter der Linie liegt, festgestellt werden.
  • Gleichgewichtstests: Patienten mit PTTD haben im Vergleich zu Kontrollpersonen häufig eine geringere Erfolgsquote bei einbeinigen Gleichgewichtstests im Stehen und können eine erhöhte anterior-posteriore Verschiebung des Druckzentrums aufweisen.

Klassifizierung der PTTD-Stadien:

Das Klassifizierungssystem von Johnson & Strom, häufig mit der Modifikation von Myerson, wird weithin verwendet, um die PTTD in vier fortschreitende Stadien einzuteilen, was die Behandlungsentscheidungen erleichtert.

• Stadium I: Kennzeichnend ist eine normale Sehnenlänge, ein allmähliches Auftreten von leichten bis mäßigen Schmerzen, eine Empfindlichkeit im Bereich des Innenknöchels bis zum Ansatz des Kahnbeins, eine leichte Schwellung und eine leichte Schwäche beim Fersenhebetest, aber ein intaktes mediales Längsgewölbe.
• Stadium II: Es handelt sich um eine verlängerte Sehne, die sich über mehrere Monate bis Jahre entwickelt, mit mäßiger Schwellung und Zärtlichkeit. Der Test zum Anheben der einzelnen Ferse wird abnormal, und es kommt zu einer flexiblen Plattfußdeformität mit dem charakteristischen "Zu-viele-Zehen-Zeichen".
• Stadium III: Die Sehne ist gestreckt oder gerissen und kann weniger schmerzhaft sein. Es gibt degenerative Veränderungen am Subtalargelenk, eine fixierte Plattfußdeformität entwickelt sich, und der Schmerz kann sich aufgrund von Impingement in den lateralen Rückfuß/Sinus tarsi-Bereich verlagern.
• Stadium IV: Degenerative Veränderungen sowohl am Subtalar- als auch am Sprunggelenk, wobei der Rückfuß in Eversion fixiert wird und das Sprunggelenk inkongruent ist, was häufig auf eine Beeinträchtigung des Deltabandes zurückzuführen ist, die zu einer lateralen tibiotalaren Arthritis führt.

Es ist wichtig anzumerken, dass PTTD zwar oft austauschbar mit "adult-acquired flatfoot deformity" (AAFD) verwendet wird, dass aber neuere Vorschläge vorschlagen, "Tibialis Posterior Tendinopathy" (TPT) für frühe Stadien (Johnson und Strom Stadium I und ein Teil des Stadiums II) zu verwenden, um sich speziell auf die Sehnenpathologie selbst zu beziehen und sie von der breiteren Fußdeformität zu unterscheiden. Trotz der hohen Prävalenz wird die PTTD oft erst in späteren Stadien formell diagnostiziert, was zu Verzögerungen bei der angemessenen Behandlung führen kann.

TBD

Nicht-chirurgische Behandlungen werden in der Regel für frühe Stadien der hinteren Schienbeinsehnen-Dysfunktion (PTTD) empfohlen, insbesondere für die Stadien I und II, bevor die Fußstruktur steif wird.

Die wirksamsten nicht-chirurgischen Behandlungen für PTTD beinhalten oft eine Kombination von Ansätzen, wobei ein besonderer Schwerpunkt auf bestimmten Arten von Übungen und der Verwendung von Fußorthesen liegt.

• Kombination von Fußorthesen und Bewegung:
  • Eine hochwertige randomisierte kontrollierte Studie ergab, dass Patienten mit PTTD nach einer 12-wöchigen Intervention am meisten von einer Kombination aus Fußeinlagen und Bewegung profitieren.
  • Systematische Übersichten deuten darauf hin, dass Orthesen zusammen mit Dehnungs- und Kräftigungsübungen zu günstigeren Ergebnissen führen als Orthesen und Dehnungsübungen allein. Diese Kombination führt zu einem größeren Behandlungseffekt.
• Exzentrische Kräftigungsübungen:
  • Exzentrisches Widerstandstraining wird als klinisch vorteilhafte und wirksame Methode zur Schmerzreduzierung und Verbesserung der Muskelkraft bei Tibialis-posterior-Tendinopathie hervorgehoben, wenn es in angemessener Dosierung verordnet wird.
  • Quellen deuten darauf hin, dass exzentrische Übungen im Vergleich zu Dehnungs- und/oder konzentrischen Übungen eine größere Wirkung auf die Linderung der Symptome und die Verbesserung der Lebensqualität zu haben scheinen.
  • Eine randomisierte, kontrollierte Studie zeigte, dass die größte Verbesserung des Fußfunktionsindex (FFI ) bei Patienten zu verzeichnen war, die exzentrische Übungen für die Tibialis posterior-Sehne durchführten, im Vergleich zu Patienten, die nur Orthesen mit Dehnung oder Orthesen mit Dehnung und konzentrischen Übungen verwendeten.
  • Diese Überlegenheit der exzentrischen Übungen wird darauf zurückgeführt, dass bei diesen Übungen eine höhere Belastung auf die Sehne ausgeübt werden kann, was für die Auslösung physiologischer Veränderungen in der Sehne entscheidend ist. Das Ziel dieser Übungen ist es, die Muskelkraft zu verbessern.
  • Eine systematische Übersichtsarbeit kam zu dem Schluss, dass exzentrische Übungen zur Verbesserung von Schmerzen, Behinderungen und der selbst eingeschätzten Gesamtfußfunktion besser geeignet sind als konzentrische Übungen, Einlagen und Dehnübungen allein.
  • Beispiele für exzentrische Übungen sind das Absenken der Fersen an der Treppenkante aus einer Position mit angehobener Wade, oft mit zunehmender Belastung.
• Fußorthesen (und stützendes Schuhwerk):
  • Fußorthesen gelten im Allgemeinen als erste Wahl für eine nichtoperative Behandlung.
  • Sie sollen den Fuß stabilisieren, verhindern, dass er sich an eine flache Position anpasst, und die Belastung der Tibialis-posterior-Sehne bei gewichtsbelastenden Aktivitäten verringern.
  • Maßgefertigte Einlagen, die mit Merkmalen wie medialer Längsgewölbestütze und schalenförmiger Ferse ausgestattet sind, werden verwendet, um die Rückfußstabilität zu fördern und die Fußstellung zu korrigieren.
  • Die Verwendung von stützendem Schuhwerk in Verbindung mit Orthesen kann die Chancen auf eine nichtoperative Genesung optimieren.
  • Studien haben gezeigt, dass Orthesen zu einer Verringerung der Schmerzen und einer Verbesserung der Funktion führen können, so dass Patienten in vielen Fällen eine Operation vermeiden können.
• Patientenaufklärung und Belastungsmanagement:
  • Es ist wichtig, dass die Patienten über die Art der PTTD und die Bedeutung der Rehabilitation aufgeklärt werden, um ein Fortschreiten zu verhindern.
  • Ein angemessenes Belastungsmanagement gilt als wichtigster Bestandteil der Rehabilitation von Tendinopathien. Dazu gehört sowohl die Reduzierung der Druck- als auch der Zugbelastung der Sehne.

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