Jenseits von „Hands-on“ und „Hands-off“: Warum sich die MSK-Versorgung zunehmend am biopsychosozialen Modell orientiert

In einem Leitartikel aus dem Jahr 2025, der von Lewis, Mintken und McDevitt im „Journal of Manual & Manipulative Therapy“ veröffentlicht wurde, wird argumentiert, dass die Physiotherapie die Debatte um „Hands-on“- und „Hands-off“-Techniken beenden und stattdessen Lebensstilfaktoren als zentral für die Ergebnisse in der Behandlung des Bewegungsapparats betrachten sollte.

• Soziale Gesundheitsdeterminanten können bis zu 80 Prozent der Gesundheitsergebnisse ausmachen, sodass auf eine einzelne physiotherapeutische Maßnahme nur ein geringer Anteil entfällt.
• Schlechter Schlaf führt zu einem Anstieg von Entzündungsmarkern, die mit Schmerzen des Bewegungsapparats in Verbindung stehen, und chronischer Stress führt zu einer Dysregulation des Cortisolspiegels, was die Kollagensynthese verringert und die Muskeln schwächt.
• Für eine nennenswerte Senkung des Krankheitsrisikos sind etwa 3.600 MET-Minuten pro Woche erforderlich – weit mehr als das Minimum von 600 MET-Minuten –, und Patienten können diesen Wert auch ohne Fitnessstudio erreichen.
• Die Rolle des Arztes wandelt sich vom „Problemlöser“ zum „Begleiter“, der die Patienten dabei unterstützt, die veränderbaren Faktoren zu nutzen, die den Großteil ihrer Ergebnisse beeinflussen.

Die Debatte um „Hands-on“ versus „Hands-off“ ist die falsche Fragestellung

Seit Jahrzehnten streiten Physiotherapeuten darüber, ob manuelle Therapie wirkt und, falls ja, ob bestimmte Techniken dabei eine Rolle spielen. Die eine Seite verteidigt die manuelle Behandlung als zentralen Bestandteil der Praxis. Die andere verweist auf Forschungsergebnisse, die zeigen, dass die Behandlungsergebnisse mit oder ohne sie gleich gut sind. Ein Leitartikel aus dem Jahr 2025 im „Journal of Manual & Manipulative Therapy“ von Chad Cook, Lewis, Mintken und McDevitt argumentiert, dass sich beide Seiten um die falsche Sache streiten.

Ihr Argument lautet, dass die Wahl der Technik nur einen sehr geringen Einfluss darauf hat, wie sich der Zustand eines Patienten mit muskuloskelettalen Schmerzen entwickelt. Unabhängig davon, ob ein Therapeut ein Gelenk auf die eine oder andere Weise mobilisiert, ist der Einfluss auf die langfristigen Ergebnisse gering im Vergleich dazu, wie der Patient schläft, sich bewegt und im Alltag mit Stress umgeht. Die Zeit, die damit verbracht wird, über „Hands-on“ versus „Hands-off“ zu diskutieren, ist Zeit, die für eine Variable aufgewendet wird, die das Ergebnis kaum beeinflusst.

Der Leitartikel stellt das biopsychosoziale Modell als Alternative dar. Schmerz und Genesung sind das Ergebnis des Zusammenspiels biologischer, psychologischer und sozialer Faktoren und nicht allein auf die Gewebemechanik zurückzuführen. Nach diesem Modell spielen die Schlafqualität, das Angstniveau, das Ausmaß der körperlichen Aktivität und die sozialen Lebensumstände eines Patienten eine größere Rolle als die genaue Wahl der manuellen Technik. Im weiteren Verlauf dieses Artikels werden diese Faktoren einzeln beleuchtet und die entsprechenden wissenschaftlichen Erkenntnisse erläutert.

Dies ist kein Aufruf, die manuelle Therapie aufzugeben. Eine fachkundig durchgeführte Mobilisation kann Schmerzen unmittelbar lindern, das Vertrauen des Patienten in seine Bewegungsfähigkeit stärken und den Weg für eine schrittweise Steigerung der Aktivität ebnen. Der Leitartikel rückt die Technik-Spezifität als zentrale klinische Frage in den Hintergrund, ohne dabei die Behandlung an sich abzulehnen. Die Frage verschiebt sich von „Welche Technik ist die beste?“ hin zu „Was im Leben dieses Patienten verursacht seine Schmerzen, und wie kann ich ihm helfen, dies zu ändern?“.

Soziale Determinanten der Gesundheit und die 80/20-Regel

Lewis, Mintken und McDevitt verweisen auf eine Zahl, die die gesamte Debatte in ein neues Licht rückt. Soziale Determinanten der Gesundheit können bis zu 80 Prozent der gesundheitlichen Ergebnisse einer Person ausmachen. Wo jemand schläft, arbeitet, isst und wie viel Stress er hat, bestimmt zum größten Teil, was im Laufe der Zeit mit seinem Körper geschieht. Eine einzelne physiotherapeutische Maßnahme macht dagegen nur einen viel geringeren Anteil aus.

Die klinische Bedeutung liegt auf der Hand. Ein Kliniker, der sich ausschließlich auf das konzentriert, was auf der Behandlungsliege geschieht, befasst sich nur mit einem kleinen Teil der Faktoren, die darüber entscheiden, ob sich der Zustand eines Patienten verbessert. Manuelle Therapie, Bewegungsempfehlungen und Aufklärung gehören alle zu diesem kleineren Teil. Sie sind zwar wichtig, stehen jedoch in Konkurrenz zu Faktoren wie Schlaf, Aktivität, Einkommen und psychischer Belastung, die der Patient mit in die Praxis bringt und wieder mit nach Hause nimmt.

Diese Überlegung rechtfertigt es, über die vorliegende Beschwerde hinaus auf den Alltag des Patienten zu blicken. Eine steife Schulter oder Schmerzen im unteren Rückenbereich treten selten isoliert auf. Sie gehen oft mit Schlafstörungen, chronischem Stress und langen Phasen der Inaktivität einher – Faktoren, die den Schmerz und den Gewebezustand auf eine Weise beeinflussen, die durch die Wahl einer bestimmten Behandlungstechnik nicht außer Kraft gesetzt werden kann. Werden diese Faktoren außer Acht gelassen, bleibt ein Großteil des Behandlungsergebnisses unberücksichtigt.

Die Zahl von 80 Prozent ist ein Obergrenzwert, der sich aus bevölkerungsbezogenen Studien zu Gesundheitsergebnissen ableitet, und kein präzises Maß für einen einzelnen Patienten, der gerade vor Ihnen sitzt. Der Leitartikel nutzt diesen Wert, um auf das Thema aufmerksam zu machen, und nicht, um Ärzten eine Formel an die Hand zu geben. Manche Patienten sprechen gut auf die reine manuelle Behandlung an. Bei den meisten spielen jedoch Lebensstilfaktoren eine Rolle, die ihre Genesung einschränken, unabhängig davon, was während einer Sitzung geschieht.

Es geht nicht darum, dass Physiotherapie nicht hilft. Es geht vielmehr darum, dass die wichtigsten Einflussfaktoren meist außerhalb des Behandlungsraums liegen – nämlich in den Gewohnheiten und Lebensumständen, die der Patient im Alltag selbst beeinflussen kann. Ein Therapeut, der diese Faktoren ermittelt und den Patienten dabei hilft, sie in den Griff zu bekommen, wirkt auf den größeren Teil der Faktoren ein, die für die Genesung entscheidend sind. Wer dies nicht tut, optimiert nur einen kleinen Teil und hofft, dass dieser den Rest mit sich zieht.

Schlafmangel und entzündliche Schmerzbahnen

Schlechter Schlaf erhöht die Entzündungsmarker, die mit Schmerzen des Bewegungsapparats in Verbindung stehen. Wenn Patienten zu wenig schlafen, produziert ihr Körper mehr entzündungsfördernde Zytokine wie Interleukin-6 und C-reaktives Protein. Genau diese Marker treten auch bei chronischen Schmerzzuständen auf und verlangsamen die Geweberegeneration. Ein Patient, der fünf Stunden pro Nacht schläft, weist eine höhere Entzündungslast auf als derselbe Patient, der acht Stunden schläft, und diese Last senkt die Schmerzschwellen und verstärkt die Intensität, mit der das Nervensystem einen bestimmten Reiz wahrnimmt.

Dieser Zusammenhang wirkt in beide Richtungen. Schmerzen stören den Schlaf, und Schlafstörungen verschlimmern die Schmerzen. Ein Patient, der in diesem Teufelskreis gefangen ist, wird in der Reha keine Fortschritte mehr erzielen, egal wie gut der abgestufte Trainingsplan auch gestaltet sein mag, da der zugrunde liegende Entzündungszustand seine Ausgangsbasis immer wieder zurücksetzt. Die Behandlung der Lendenwirbelsäule, ohne die drei Monate mit jeweils nur vier Stunden Schlaf pro Nacht zu berücksichtigen, befasst sich nur mit der weniger wichtigen Variable.

Die Schlafqualität gehört in eine standardmäßige Beurteilung des Bewegungsapparats und nicht in eine Informationsbroschüre zum Thema Wellness. Ärzte fragen bereits nach Faktoren, die die Beschwerden verschlimmern oder lindern, nach beruflichen Anforderungen und nach dem Aktivitätsniveau. Schlafdauer und -qualität sind von gleicher klinischer Relevanz und lassen sich beeinflussen. Ein Patient kann sein Schlafverhalten schneller ändern, als er ein degeneriertes Gelenk wieder aufbauen kann, was es zu einem der wirksamsten Faktoren macht, auf die ein Arzt Einfluss nehmen kann.

Fragen zum Schlaf verändern zudem die Perspektive des Patienten. Wenn ein Physiotherapeut einen Schmerzschub mit einer Phase schlechter Nächte in Verbindung bringt, sieht der Patient seine Schmerzen als etwas, über das er eine gewisse Kontrolle hat, und nicht als feststehenden strukturellen Defekt. Diese Umdeutung fördert die Therapietreue und verringert die angstbedingte Vermeidungshaltung, die oft dazu führt, dass Patienten mit chronischen Schmerzen in einem Zustand mangelnder körperlicher Fitness verharren.

Chronischer Stress, Cortisol und die Gesundheit des Gewebes

Chronischer psychischer Stress führt zu einer Dysregulation des Cortisolspiegels, und diese Störung wirkt sich auf das Gewebe aus, das von Physiotherapeuten behandelt wird. Unter normalen Umständen folgt der Cortisolspiegel einem Tagesrhythmus, der zur Kontrolle von Entzündungen beiträgt. Wenn Stress chronisch wird, flacht dieser Rhythmus ab oder bleibt erhöht, und die daraus resultierende Cortisol-Dysregulation steht eher mit einer systemischen Entzündung in Zusammenhang als mit der kurzfristigen entzündungshemmenden Wirkung, die eine einzelne Stressreaktion hervorruft.

Ein erhöhter, schlecht regulierter Cortisolspiegel beeinträchtigt zudem die Kollagensynthese. Kollagen ist das Strukturprotein in Sehnen, Bändern und Haut; eine verminderte Produktion verlangsamt daher die Regeneration, die ein Patient nach einer Verletzung oder während eines Belastungsprogramms benötigt. Eine Sehnenrehabilitation, die trotz eines fundierten Trainingsplans ins Stocken gerät, kann auf eine physiologische Grenze der Geweberegeneration hindeuten und nicht auf mangelnde Therapietreue.

Derselbe Mechanismus trägt zur Muskelschwäche bei. Eine anhaltende Cortisolbelastung fördert den Proteinabbau in den Muskeln und dämpft die anabole Reaktion auf Belastungen, sodass ein Patient unter chronischem Stress möglicherweise langsamer an Kraft gewinnt, als es sein Trainingsprogramm vorsieht. Kraftdefizite, die sich einer progressiven Belastung widersetzen, können hormonelle Ursachen haben, die bei einer körperlichen Untersuchung nicht erkennbar sind.

Diese Mechanismen erklären, warum psychologische Screenings eher neben den Befunden der körperlichen Untersuchung stehen sollten als in einem separaten Gespräch zum Thema Wellness. Bewegungsumfang, Krafttests und Palpation sagen nichts über den Cortisolstatus eines Patienten aus, doch chronischer Stress kann die Entzündungskontrolle, die Kollagenproduktion und die Muskelanpassung beeinträchtigen – allesamt Faktoren, die diese Tests indirekt messen. Ein validiertes Angst- oder Stressmessverfahren liefert Ihnen Informationen, die die körperliche Untersuchung nicht liefern kann, und weist auf einen veränderbaren Faktor hin, den Sie neben dem Belastungsplan angehen können.

Das MET-Minuten-Ziel und warum die meisten Patienten es nicht erreichen

Die Leitlinien für körperliche Aktivität legen 600 MET-Minuten pro Woche als Mindestwert fest, doch der Leitartikel von Lewis, Mintken und McDevitt verweist auf etwa 3.600 MET-Minuten pro Woche als das Niveau, das mit einer signifikanten Senkung des Krankheitsrisikos verbunden ist. MET-Minuten messen die Intensität einer Aktivität multipliziert mit der dafür aufgewendeten Zeit. Das Minimum von 600 Minuten hält einen Patienten zwar im Rahmen der Leitlinie, liegt jedoch weit unter der Dosis, die zu einer Verbesserung der kardiovaskulären, metabolischen und muskuloskelettalen Ergebnisse führt. Die meisten Patienten bewegen sich nahe am Mindestwert oder darunter.

Die Lücke erscheint kleiner, wenn man die alltäglichen Bewegungen mit einbezieht. Ein Patient benötigt keine Mitgliedschaft im Fitnessstudio, um 3.600 MET-Minuten zu erreichen. Zügiges Gehen zur Arbeit, Radfahren als Fortbewegungsmittel, Staubsaugen, im Garten graben und Einkaufstüten tragen – all das summiert sich im Laufe einer Woche zu MET-Minuten. Ein Patient, der an den meisten Tagen 30 Minuten geht und regelmäßig Haus- und Gartenarbeit verrichtet, kann sich dem höheren Ziel nähern, ohne überhaupt strukturierte Trainingseinheiten absolvieren zu müssen. Die Einstufung dieser Aktivitäten als legitime „Dosis“ definiert neu, was als Therapietreue gilt.

Das Erreichen des Ziels hängt von der Dosis und der Regelmäßigkeit ab – und genau hier leistet das Heimtrainingsprogramm den entscheidenden Beitrag zur Therapie. Ein strukturiertes Programm ermöglicht es Ihnen, abgestufte Aktivitäten zu verordnen, die Intensität und Häufigkeit so festzulegen, dass das wöchentliche MET-Minuten-Ziel erreicht wird, und zu überprüfen, ob der Patient das Programm tatsächlich absolviert. Die Verordnung von 3.600 MET-Minuten auf dem Papier hat wenig Bedeutung, wenn kein Einblick darin besteht, was der Patient zwischen den Terminen tut. Die Überwachung der Therapietreue schließt diese Lücke und zeigt, ob die verordnete Dosis eingehalten wird oder ob der Plan angepasst werden muss.

Auch hier kommt es auf eine schrittweise Steigerung an. Ein Patient mit mangelnder Kondition, der unter Schmerzen leidet, kann nicht ohne Weiteres auf 3.600 MET-Minuten aufsteigen. Man beginnt unterhalb der aktuellen Belastungsgrenze des Patienten und steigert die Belastung schrittweise, wobei man mithilfe des Programms jeden Schritt protokolliert und sicherstellt, dass der Patient die Steigerung verträgt, bevor man weitergeht. Durch dieses Vorgehen bleibt das Ziel realistisch und wird nicht zu einem bloßen Wunschziel, und die Zahl wird von einer statistischen Angabe zu einem Behandlungsziel, das man Woche für Woche messen kann.

Warum die Spezifität der manuellen Therapie weniger wichtig ist als angenommen

Ein Großteil der Attraktivität der manuellen Therapie beruht auf der Spezifität der Techniken, also der Vorstellung, dass ein erfahrener Therapeut ein bestimmtes Wirbelsäulensegment lokalisieren und behandeln kann. Lewis, Mintken und McDevitt argumentieren, dass diese Prämisse einer genauen Prüfung nicht standhält. In keinem Berufsfeld konnte die Fähigkeit, ein bestimmtes Wirbelsäulensegment zu ertasten, zuverlässig nachgewiesen werden. Studien zur Interrater-Reliabilität zeigen, dass sich Therapeuten oft nicht einig sind, welche Ebene sie gerade ertasten, und dass sie nicht in der Lage sind, dasselbe Segment zweimal konsistent zu identifizieren.

Wenn Therapeuten einen Zielbereich nicht zuverlässig lokalisieren können, verliert die Behauptung, dass eine bestimmte Technik ein bestimmtes Gelenk korrigiert, ihre Grundlage. Ein Hochgeschwindigkeits-Thrust auf „L4-L5“ trifft wahrscheinlich nicht dort, wo der Therapeut es beabsichtigt, und die biomechanische Begründung für eine segmentspezifische Korrektur ist damit nicht stichhaltig.

Die manuelle Therapie hilft nach wie vor vielen Patienten, doch der Nutzen beruht wahrscheinlich auf etwas anderem als mechanischer Präzision. Der direkte Körperkontakt vermittelt Sicherheit, mindert die Bewegungsangst und gibt den Patienten das Selbstvertrauen, den schmerzenden Bereich zu belasten und zu nutzen. Die manuelle Therapie dient zudem als eine Form der schrittweisen Exposition, indem sie dem Patienten zeigt, dass seine Wirbelsäule Berührungen und Druck ohne Schaden verträgt.

Dies steht im Einklang mit der biopsychosozialen Neuausrichtung aus der einleitenden Argumentation. Wenn der Wert einer manuellen Technik eher in der Interaktion, dem Vertrauen und der schrittweisen Exposition liegt als in der Korrektur eines bestimmten Segments, dann ist die Wahl zwischen der einen oder anderen Technik eine nebensächliche Entscheidung. Entscheidend ist vielmehr, wie der Therapeut die Begegnung nutzt, um die Überzeugungen und das Verhalten des Patienten in Bezug auf Bewegung zu verändern.

Screening-Instrumente zur Ergänzung der Erstbefragung

Drei validierte Instrumente wandeln Lebensstilfaktoren von klinischen Vermutungen in bewertete, nachverfolgbare Daten um, und das Ausfüllen jedes einzelnen dauert bei der Aufnahme nur wenige Minuten. Die Einbindung dieser Instrumente in ein bestehendes Formular stellt an den Patienten nicht mehr Anforderungen als ein herkömmliches PROM.

Der Pittsburgh-Schlafqualitätsindex misst die Schlafqualität des vergangenen Monats anhand von sieben Komponenten, darunter die Zeit, die ein Patient zum Einschlafen benötigt, die Häufigkeit des Aufwachens und das Ausmaß der Erholung. Er liefert einen einzigen Gesamtwert, wobei höhere Werte auf eine schlechtere Schlafqualität hindeuten. Ein schlechter Wert weist auf einen beeinflussbaren Auslöser für entzündliche Schmerzen hin, der bei einer reinen körperlichen Untersuchung übersehen würde. Außerdem bietet er eine Ausgangsbasis für eine erneute Messung, sobald ein Patient seine Schlafgewohnheiten geändert hat.

Der GAD-7 dient zur Erfassung generalisierter Angstzustände anhand von sieben Items, die mit Werten von null bis drei bewertet werden, was eine maximale Gesamtpunktzahl von 21 ergibt. Werte von 5, 10 und 15 stehen für leichte, mittelschwere bzw. schwere Angstzustände. Chronische Angstzustände verstärken die Cortisol-Dysregulation, die mit systemischen Entzündungen und einer verminderten Geweberegeneration einhergeht. Daher ist es logisch, den GAD-7-Wert eher im Zusammenhang mit den Befunden zur Bewegungsreichweite zu betrachten als in einer separaten Kategorie des Wohlbefindens. Ein hoher Wert deutet darauf hin, dass eine Überweisung oder ein Gespräch über Stress in den Behandlungsplan aufgenommen werden sollte.

Der Internationale Fragebogen zur körperlichen Aktivität (IPAQ) quantifiziert die Aktivität eines Patienten in den Bereichen Gehen sowie moderate und intensive körperliche Aktivität der letzten sieben Tage und rechnet diese anschließend in MET-Minuten pro Woche um. Anhand dieser Zahl lässt sich direkt erkennen, wo ein Patient im Vergleich zum Mindestwert von 600 MET-Minuten und dem Zielwert von 3.600 MET-Minuten für eine signifikante Senkung des Krankheitsrisikos steht. Ein Patient mit 800 MET-Minuten und einer mit 3.500 MET-Minuten benötigen sehr unterschiedliche Bewegungsempfehlungen, und der IPAQ macht diese Diskrepanz sichtbar, bevor Sie ein Programm erstellen.

Für keines dieser Instrumente ist neue Software oder ein längerer Termin erforderlich. Die Auswertung erfolgt schnell, die Instrumente sind kostenlos, und jedes einzelne wandelt ein vages Anliegen in einen Wert um, den Sie im Laufe der Zeit verfolgen können. Beginnen Sie mit einem Instrument, das Ihren häufigsten Patientenbildern entspricht, und fügen Sie dann die anderen hinzu, sobald sich die Erstuntersuchung zur Routine entwickelt hat.