Dysfunktion i bakre tibialsenan

Musculus tibialis posterior är den viktigaste dynamiska stabilisatorn av fotens mediala längsgående båge och den inverterar, adducerar och plantarflexerar också foten. En dysfunktion i denna muskel leder till att det longitudinella fotvalvet plattas ut, vilket bidrar till smärta och funktionsnedsättning vid PTTD.

Orsaker till PTTD

Tibialis posterior tendon dysfunction (PTTD) är ett komplext tillstånd med en multifaktoriell etiologi, vilket innebär att det inte finns någon enskild universellt accepterad orsak. Det uppfattas allmänt som ett degenerativt tillstånd som kännetecknas av patologiska förändringar i den bakre tibialissenan, vilket ofta leder till kollaps av den mediala longitudinella bågen, en valgusdeformitet i bakfoten och abduktion av framfoten. Denna process innebär en svaghet i tibialis posterior-muskeln och dess sena. Här är de nyckelfaktorer som identifierats som bidragande till utvecklingen av PTTD:

Mekanisk belastning och överanvändning:

• Överdriven stress på den bakre tibialsenan kan leda till tendinopati.
• Det är en överbelastningsskada, särskilt i samband med idrottsrelaterade aktiviteter där repetitionerna och belastningshastigheten ökar markant.
• Mekaniska faktorer inkluderar nedsatt tendinopati, nedsatt funktion, avvikelser i talokruraleden, spänning/traktion i mjukvävnad, befintlig plattfot och överdriven funktionell pronation.
• Det anatomiska förloppet för tibialis posterior-senan, som gör en kraftig sväng runt mediala malleolen, kan också bidra till tillståndet.

Fotdeformitet och biomekanik:

• PTTD åtföljs oftast av pes planovalgus fotdeformitet (plattfot). Det råder enighet om att PTTD och pes planovalgus har ett nära samband. Det är dock oklart om dysfunktionen i muskler och senor är en följd av fotdeformiteten eller om den är orsaken till fotdeformationen.
• Patienterna har ofta en pronerad fotställning och en ökad pronation i den talo-navikulära ledregionen under viktbärande aktiviteter som hopp eller språng.
• Biomekaniska studier visar att PTTD är förknippat med ökad abduktion av framfoten och eversion av bakfoten under gångcykeln.
• Svaga höfter och fotleder och dålig balans är också associerade fynd.

Demografiska och systemiska faktorer:

• Ålder och kön: PTTD är vanligt förekommande hos medelålders kvinnor, särskilt de som är över 40 år gamla. I de flesta studier om PTTD rekryteras patienter med en medel- eller medianålder över 40 år och övervägande eller uteslutande kvinnliga deltagare.
• Kroppsmasseindex (BMI): Patienter med PTTD tenderar att ha ett högre BMI, ofta kategoriserat som övervikt (BMI > 25 kg/m$^2$). Onormal belastning av fotvalvet på grund av fetma anses vara en faktor.
• Inflammatoriska sjukdomar: Tillstånd som reumatoid artrit och andra inflammatoriska sjukdomar identifieras som orsaker.
• Trauma: En historia av akut traumatisk skada kan rapporteras.
• Metaboliska tillstånd: Faktorer som förhöjt kolesterol, klimakteriet, diabetes och högt blodtryck är kopplade till PTTD.
• Andra riskfaktorer: Infektion, åldrande, graviditet, mikro- eller makrovaskulär funktionsnedsättning, rökning, lokal steroidexponering, långvarig användning av läkemedel och tidigare trauma/operation av bakfoten noteras också.
• Diskrepans i benlängd (LLD): Studier tyder på att en högre förekomst av LLD och större absoluta/relativa LLD-värden finns hos PTTD-patienter, vilket tyder på att LLD kan vara en riskfaktor.

PTTD är ett progressivt tillstånd. Enligt Johnson & Stroms klassificering delas PTTD in i olika stadier, där stadium I och II innebär en flexibel fotstruktur som vanligtvis kan behandlas med icke-kirurgiska ingrepp, medan stadium III och IV innebär en stel utplaning av det longitudinella fot valvet och andra degenerativa förändringar. Avsaknad av en tidig eller missad diagnos kan riskera att sjukdomen fortskrider.

Diagnosen PTTD (Posterior Tibial Tendon Dysfunction) är i första hand en klinisk diagnos som bygger på vårdpersonalens erfarenhet, kunskap och tolkning av patientens symtom och objektiva fynd. Det är viktigt att ställa en tidig diagnos eftersom PTTD är ett progressivt tillstånd som kan leda till allvarlig fotdeformitet om det inte behandlas effektivt.

Klinisk bedömning: Subjektiva och objektiva resultat

En noggrann klinisk undersökning innebär att man samlar in subjektiva rapporter från patienten och genomför objektiva tester.

Patientrapporterade symtom:

• Smärta och svullnad: Patienter klagar ofta över smärta och svullnad bakom den mediala delen av fotleden (mediala malleolen). Detta obehag kan sträcka sig längre upp på benet mot knäet eller kännas djupt i den proximala mediala och bakre delen av skenbenet. Smärtan beskrivs ofta som en överbelastningsskada, förvärras vid aktivitet och orsakar fokal ömhet. När tillståndet fortskrider kan smärta också rapporteras på den laterala sidan av fotleden eller i sinus tarsi-området.
• Avplattning/deformitet av foten: Patienterna kan uppleva att foten gradvis blir plattare, att det mediala längsgående fotvalvet försvinner och att det känns som om de går på insidan av foten. Detta kan leda till minskad gångstabilitet, särskilt på ojämna underlag.
• Funktionella begränsningar: Individer upplever ofta svårigheter med aktiviteter som att öka träningsnivån, jogga eller promenera. De kan också rapportera en oförmåga att gå upp på tå utan extrem smärta.

Fysisk undersökning:

• Visuell observation i statisk ställning:
  • En sänkt bågprofil.
  • En medialt förskjuten talo-navicularled.
  • En abducerad framfot (ofta kallad "too many toes sign", där fler tår än vanligt är synliga bakifrån).
  • En vriden calcaneus (hälbenet vridet utåt).
  • Mild svullnad och ömhet strax bakom mediala malleolen vid inspektion och palpation.
• Funktionella tester:
  • Test med enkel och dubbel hälhöjning: Dessa är avgörande för att bedöma tibialis posterior-funktionen. Vid ett positivt test för PTTD kommer patienten att tycka att det är svårt eller omöjligt att utföra på grund av smärta och svaghet, och calcaneus (hälbenet) kanske inte inverterar (vänder sig inåt) som det normalt skulle göra. Hälresning med ett ben anses vara det mest tillförlitliga kliniska testet för tibialis posterior tendinopati (TPT), ett tidigare stadium av PTTD.
  • Testning av motståndskraft: Smärta framkallas vid palpation av tibialis posterior-senan bakom mediala malleolen, och svaghet kan observeras i fotens invertering och evertorering. Patienter med PTTD uppvisar ofta nedsatt styrka i subtalar inversion och framfotsadduktion.
  • Analys av gångstil: Kan avslöja valgus i bakfoten och överpronation i mittställningen. Biomekaniska studier karakteriserar PTTD med ökad abduktion av framfoten och eversion av bakfoten under gångcykeln. Patienter med PTTD uppvisar också förändrade posturala kontrollmekanismer under gång, med en medialt förskjuten tryckcentrumrörelse (COP) under gångens enkelstödfas, vilket indikerar en mer försiktig och konservativ postural strategi. De kan ha ett högre förhållande mellan dubbelt stöd och minskad anterior-posterior COP-rörelse och hastighet.
  • Navikulärt dropptest: Detta test kan bedöma höjden på den mediala longitudinella bågen, med fynd som att navikelutspringet är 2-3 mm under linjen noterade.
  • Balanstest: Patienter med PTTD har ofta en lägre framgångsfaktor i unipedala stående balanstest jämfört med kontrollpersoner och kan uppvisa en ökad förskjutning av tryckcentrum anterior-posterior.

Klassificering av PTTD-stadier:

Klassificeringssystemet Johnson & Strom, ofta med Myerson-modifiering, används ofta för att klassificera PTTD i fyra progressiva stadier, vilket hjälper till att vägleda behandlingsbeslut.

• Stadium I: Kännetecknas av en normal senlängd, gradvis uppkomst av mild till måttlig smärta, ömhet runt mediala malleolen till navikulans infästning, mild svullnad och mild svaghet vid hälresningstest, men med en intakt medial longitudinell båge.
• Stadium II: Involverar en långsträckt sena, utvecklas under flera månader till år, med måttlig svullnad och ömhet. Testet med enkel hälhöjning blir onormalt och det finns en flexibel plattfotsdeformitet med det karakteristiska "för många tår-tecknet".
• Stadium III: Senan är långsträckt eller avbruten och kan vara mindre smärtsam. Det förekommer degenerativa förändringar i subtalarleden, en fixerad plattfotsdeformitet utvecklas och smärtan kan förskjutas till den laterala bakfoten/sinus tarsi-området på grund av impingement.
• Stadium IV: Innebär degenerativa förändringar i både subtalar- och fotlederna, där bakfoten blir fixerad i eversion och fotleden inkongruent, ofta på grund av att deltoidligamentet är skadat, vilket leder till lateral tibiotalar artrit.

Det är viktigt att notera att PTTD ofta används synonymt med "adult-acquired flatfoot deformity" (AAFD), men att det i nya förslag föreslås att man använder "Tibialis Posterior Tendinopathy" (TPT) för tidiga stadier (Johnson och Strom stadium I och delar av stadium II) för att specifikt hänvisa till själva senpatologin och skilja den från den bredare fotdeformiteten. Trots den höga prevalensen diagnostiseras PTTD ofta inte formellt förrän i senare stadier, vilket leder till potentiella förseningar i lämplig behandling.

TBD

Icke-kirurgiska behandlingar rekommenderas vanligtvis för tidiga stadier av dysfunktion i bakre tibialsenan (PTTD), särskilt stadierna I och II, innan fotstrukturen blir stel.

De mest effektiva icke-kirurgiska behandlingarna för PTTD innebär ofta en kombination av olika metoder, med särskild tonvikt på specifika typer av träning och användning av fotortoser.

• Kombination av fotortoser och träning:
  • En randomiserad kontrollerad studie av hög kvalitet visade att patienter med PTTD har störst nytta av en kombination av fotortoser och träning efter en 12-veckors interventionsperiod.
  • Systematiska översikter visar att ortoser tillsammans med stretching och stärkande övningar ger bättre resultat än enbart ortoser och stretching. Denna kombination leder till en större behandlingseffekt.
• Excentriska styrketräningsövningar:
  • Excentrisk motståndsträning lyfts fram som en kliniskt fördelaktig och effektiv metod för smärtlindring och förbättring av muskelstyrkan vid tibialis posterior tendinopati när den ordineras i lämplig dos.
  • Källor tyder på att excentriska övningar verkar ha större effekt på att lindra symtomen och förbättra livskvaliteten jämfört med stretching och/eller koncentriska övningar.
  • En randomiserad kontrollerad studie visade att den största förbättringen av FFI-poängen (Foot Function Index) sågs hos patienter som utförde excentriska övningar för tibialis posterior-senan, jämfört med dem som endast använde ortoser med stretching eller ortoser med stretching och koncentriska övningar.
  • Att excentriska övningar är så överlägsna beror på att man kan applicera högre belastningar genom senan under dessa övningar, vilket är avgörande för att framkalla fysiologiska förändringar i senan. Avsikten med dessa övningar är att förbättra muskelstyrkan.
  • I en systematisk översikt drogs slutsatsen att excentriska övningar kan vara bättre för att förbättra smärta, funktionsnedsättning och självrapporterad total fotfunktion än enbart koncentriska övningar, fotortoser och stretching.
  • Exempel på excentriska övningar är hälsenesänkningar som utförs på kanten av en trappa från en vadhöjd position, ofta med ökande belastning.
• Fotortoser (och stödjande skor):
  • Fotortoser anses i allmänhet vara förstahandsalternativet för icke-kirurgisk behandling.
  • De syftar till att stabilisera foten, förhindra att den anpassar sig till en tillplattad position och minska belastningen på tibialis posterior-senan under viktbärande aktiviteter.
  • Specialanpassade ortoser, utformade med funktioner som medial longitudinell hålfotsstöd och en skålformad häl, används för att främja bakfotens stabilitet och korrigera fotens position.
  • Användning av stödjande skor i kombination med ortoser kan optimera chanserna till icke-kirurgisk återhämtning.
  • Studier har visat att ortoser kan leda till minskad smärta och ökad funktion, vilket hjälper patienter att undvika operation i ett betydande antal fall.
• Patientutbildning och hantering av belastning:
  • Det är viktigt att patienterna får information om PTTD:s karaktär och vikten av rehabilitering för att förhindra progression.
  • Lämplig belastningshantering anses vara den viktigaste komponenten i rehabiliteringen av tendinopatier. Detta innebär både att minska tryck- och dragbelastningen på senan.

Referenser:

Adukia, V., Trivedi, R., Houchen-Wolloff, L., Mangwani, J., O'Neill, S., Divall, P. & Vaishya, R. (2025). Icke-operativ och operativ behandling av dysfunktion i tibialis posterior-senan - en systematisk översikt och metaanalys. Journal of Arthroscopic Surgery and Sports Medicine. https://doi.org/10.25259/JASSM_43_2024

Concannon, M. (2012). Behandlingar för dysfunktion i bakre tibialsenan. Practice Nursing, 23(8), 389-393. https://doi.org/10.12968/pnur.2012.23.8.389

Samardzic, V., & Zlatičanin, R. (2023). Excentrisk träning vid behandling av tibialis posterior tendinopati: En fallrapport. International Journal of Medical Reviews and Case Reports. https://doi.org/10.5455/IJMRCR.172-1662322943

Blasimann, A., Eichelberger, P., Brülhart, Y., El-Masri, I., Flückiger, G., Frauchiger, L., Huber, M., Weber, M., Krause, F. G., & Baur, H. (2015). Icke-kirurgisk behandling av smärta i samband med dysfunktion i bakre tibialsenan: Studieprotokoll för en randomiserad klinisk prövning. Journal of Foot and Ankle Research, 8(1). https://doi.org/10.1186/s13047-015-0095-4

Rhim, H. C., Dhawan, R., Gureck, A. E., Lieberman, D. E., Nolan, D. C., Elshafey, R., & Tenforde, A. S. (2022). Egenskaper och framtida inriktning för forskning om tibialis posterior tendinopati: En scoping review. Medicina, 58(12), 1858. https://doi.org/10.3390/medicina58121858

Ross, M. H., Smith, M. D., Mellor, R. och Vicenzino, B. (2018). Träning för dysfunktion i bakre tibialsenan: En systematisk genomgång av randomiserade kliniska prövningar och kliniska riktlinjer. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 4(1), e000430. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2018-000430

Dooley, S. W., Evashwick-Rogler, T., Murawski, C. D., Guyton, G. P., & Smyth, N. A. (2022). Flexor digitorum longus-transfer för dysfunktion i bakre tibialsenan är standardbehandling: Finns det tillräckligt med evidens för detta? Foot & Ankle Orthopaedics, 7(1). https://doi.org/10.1177/2473011421S00180

Wang, J., Latt, L. D., Martin, R. D., & Mannen, E. M. (2022). Skillnader i postural kontroll mellan patienter med dysfunktion i bakre tibialsenan och friska personer under gång. International Journal of Environmental Research and Public Health, 19(3), 1301. https://doi.org/10.3390/ijerph19031301

‍