NICE tar bort psykologisk terapi från sina riktlinjer för ländryggssmärta

I korthet

• Den 29 juli 2026 drog NICE tillbaka rekommendation 1.2.13 om psykologisk terapi vid ländryggssmärta med eller utan ischias.
• NICE drog dessutom tillbaka rekommendation 1.2.14 om kombinerade fysiska och psykologiska program.
• NICE ändrade rekommendation 1.1.3 genom att ta bort hänvisningarna till riskstratifiering som en väg till kombinerad fysisk och psykologisk behandling.
• NICE har ändrat rekommendation 1.2.7. Manuell terapi bör nu endast övervägas som en del av ett behandlingspaket som inkluderar träning.
• NICE lämnade sina riktlinjer om bilddiagnostik, egenvård, gruppträning, läkemedel mot ischias, invasiva behandlingar och stöd för återgång till arbetet oförändrade.

Vad NICE faktiskt tog bort från NG59

NICE drog tillbaka två behandlingsrekommendationer helt och hållet när man uppdaterade NG59 den 29 juli 2026. I rekommendation 1.2.13 hade vårdpersonal uppmanats att överväga en kognitiv beteendeterapeutisk metod som en del av ett behandlingspaket som inkluderade motion. Rekommendation 1.2.14 hade ställt sig bakom kombinerade fysiska och psykologiska program för personer med ihållande ländryggssmärta eller ischias när de psykosociala hindren var betydande eller när tidigare behandlingar hade misslyckats.

NICE grundade båda återkallelserna på sitt övervakningsbeslut. Vid övervakningsgranskningar bedöms om nya rön eller förändringar i den kliniska praxisen kräver att NICE uppdaterar, ersätter eller tar bort befintliga rekommendationer. På den uppdaterade vägledningssidan för NG59 redovisas återkallelserna, men de borttagna rekommendationerna ersätts inte med någon annan specificerad psykologisk intervention.

Två andra rekommendationer kvarstår med en mer avgränsad formulering. I rekommendation 1.1.3 rekommenderas fortfarande riskstratifiering vid första kontakten när detta kan underlätta gemensamt beslutsfattande, men NICE har tagit bort hänvisningen till att hänvisa patienter med högre risk till behandling med psykologiskt fokus. Sjukgymnaster kan fortfarande använda stratifiering för att bedöma vilken nivå av stöd en patient sannolikt behöver, även om NG59 inte längre anger en kombinerad fysisk och psykologisk behandlingsväg som mål.

Rekommendation 1.2.7 tillåter fortfarande manuell terapi, inklusive manipulation, mobilisering eller mjukvävnadstekniker, men endast som en del av ett behandlingspaket som innefattar träning. NICE har strukit de formuleringar som tidigare tillät psykologisk terapi att ingå i detta paket. Begränsningen mot att erbjuda manuell terapi som en fristående behandling förblir oförändrad.

Denna distinktion är viktig eftersom rekommendationerna 1.2.13 och 1.2.14 har tagits bort helt, medan rekommendationerna 1.1.3 och 1.2.7 kvarstår efter de riktade ändringarna. NICE har inte dragit tillbaka den övergripande riktlinjen. Dess råd om bilddiagnostik, egenvård, gruppträning, stöd för återgång till arbetet, läkemedel mot ischias och invasiva behandlingar gäller fortfarande såvida de inte ändras separat.

Före och efter: de berörda rekommendationerna

I uppdateringen från juli 2026 togs två rekommendationer bort och två andra redigerades. Texten nedan, som gällde före uppdateringen, har förkortats för att underlätta läsbarheten.

Varför detta bryter med ett decennium av STarT Back-baserad praxis

Rekommendation 1.1.3 gav riskstratifieringen en direkt inverkan på behandlingen vid första kontakten. En fysioterapeut kunde använda ett verktyg som STarT Back för att uppskatta patientens risk för bestående funktionsnedsättning och därefter hänvisa patienter med lägre risk till enklare stödåtgärder och patienter med högre risk till mer intensiv vård. För fall med högre risk inkluderade NG59 uttryckligen ett psykologiskt tillvägagångssätt i den vårdkedjan.

Denna formulering kom att prägla utbildningen, de lokala vårdkedjorna och utformningen av vården efter 2016. Sjukgymnasterna lärde sig att bedöma faktorer som rörelserädsla, ångest, undvikande beteende och lågt självförtroende, eftersom den resulterande riskkategorin kunde motivera en remiss till ett kombinerat fysiskt och psykologiskt program. STarT Back fungerade därför som mer än bara ett prognostiskt frågeformulär i den dagliga verksamheten. Verktyget bidrog ofta till att avgöra vilken typ av behandlingspaket en patient skulle få.

I uppdateringen från juli 2026 tas NICE:s uttryckliga koppling mellan en högre riskpoäng och en övergång till psykologisk terapi bort. Sjukgymnaster kan fortfarande använda verktyg för riskstratifiering som underlag för prognos, kommunikation, uppföljningsfrekvens eller intensiteten i den fysiska behandlingen. NG59 stöder dock inte längre en standardiserad vårdkedja där risknivån i sig pekar mot en kombinerad fysisk och psykologisk insats.

STarT Back har inte dragits tillbaka som bedömningsverktyg, och uppdateringen innebär inte att alla vårdplaner som utformats utifrån verktyget blir ogiltiga. Den praktiska förändringen gäller hur man agerar utifrån poängresultatet. En klassificering som hög risk kan peka på komplexitet, men ger inte längre rättslig grund för en remiss till psykolog enligt NG59. Lokala vårdinstanser kan fortfarande erbjuda psykologiskt stöd enligt andra riktlinjer, upphandlade vårdkedjor eller individuella kliniska bedömningar.

Utbildnings- och vårdvägsdokument inom fysioterapi kan nu behöva revideras i de fall där de anger kombinerad vård som den förväntade NG59-åtgärden vid en hög riskpoäng. Screening kan fortfarande vara användbart, men vårdpersonal måste skilja på riskbedömning och en behandlingsrekommendation som NICE har dragit tillbaka.

Vad förändras vid den första kontakten och vad förändras inte

Vid den första kontakten bör fysioterapeuter inte längre använda riskstratifieringsverktyget NG59 för att hänvisa en patient till psykologisk terapi eller ett kombinerat fysiskt och psykologiskt program. Vårdpersonal kan fortfarande bedöma prognos och psykosociala hinder, men den uppdaterade rekommendationen 1.1.3 föreskriver inte längre mer intensivt stöd för personer med högre risk för dåliga utfall. Riskverktyg kan ligga till grund för det kliniska resonemanget, men de utlöser inte längre en av NICE godkänd kombinerad vårdkedja.

Upphävandet innebär inte att remisser till smärtpsykologi inte längre är tillåtna. En fysioterapeut kan fortfarande överväga en sådan remiss om en individuell bedömning, andra riktlinjer eller en lokalt fastställd vårdkedja talar för detta. Vårdgivare bör dokumentera skälet till remissen istället för att framställa psykologisk terapi som en standardrekommendation enligt NG59.

Större delen av hanteringen vid första kontakten förblir oförändrad. Sjukgymnaster bör ge råd om egenvård, uppmuntra till normal aktivitet och överväga gruppträning när det är lämpligt. NICE behåller även rekommendationen om att främja återgång till arbetet. Manuell terapi förblir ett alternativ endast inom ramen för ett behandlingspaket som inkluderar träning, även om rekommendation 1.2.7 inte längre nämner psykologisk terapi.

Uppdateringen innebär därför att de rekommenderade behandlingsalternativen begränsas, snarare än att den avfärdar den biopsykosociala vården vid muskuloskeletala besvär. Psykologiska och sociala faktorer kan fortfarande påverka kommunikationen, målsättningen, följsamheten och planeringen för återgång till arbete. Physitrack:s genomgång av den biopsykosociala modellen ger ett bredare sammanhang för tillämpningen av detta ramverk, utan att varje psykosocialt hinder behandlas som en indikation för formell psykologisk terapi.

När det gäller träningsbaserad vård måste vårdpersonalen fortfarande välja ett lämpligt program, förklara syftet med det och utvärdera patientens respons. Verktygen för hemträningsprogram på Physitrackkan underlätta genomförandet av träningen och patientens egenvård mellan besöken, samtidigt som de kliniska besluten fortfarande fattas av den behandlande fysioterapeuten.

Svar till patienten som förväntade sig en remiss till psykolog

Patienterna behöver få veta att NG59 har ändrat sin rekommendation, inte att psykologiska faktorer inte längre spelar någon roll. NICE tog bort psykologisk terapi och kombinerade fysiska och psykologiska program efter sin evidensgranskning. Uppdateringen innebär en förändring av vad riktlinjen rekommenderar som rutinmässig vård vid ländryggssmärta.

En fysioterapeut skulle kunna förklara ställningstagandet på följande sätt: ”NICE har granskat riktlinjerna och rekommenderar inte längre remiss till psykologisk terapi eller ett kombinerat program som standardbehandling vid ländryggssmärta eller ischias. Vi kommer att fortsätta att utvärdera hur smärtan påverkar din aktivitet, ditt arbete, din sömn och ditt självförtroende, och vi kommer att planera din vård utifrån dina aktuella behov.”

Undantaget innebär inte att psykologiskt stöd aldrig kan vara till hjälp för en enskild patient. NG59 hänvisar inte längre fysioterapeuter till den vårdvägen, men en annan riktlinje, en specialistbedömning eller en lokalt upphandlad tjänst kan fortfarande ligga till grund för en remiss. Vårdpersonal bör redogöra för eventuella lokala alternativ och undvika att lova tillgång till vård som den uppdaterade riktlinjen inte längre stöder.

Befintliga remisser bör granskas individuellt istället för att automatiskt avbrytas. Den remitterande läkaren bör överväga varför remissen utfärdades, om det finns någon annan sjukdom eller något annat kliniskt behov som motiverar den, samt vad den lokala vården erbjuder. Träning, råd om egenvård, stöd för återgång till arbetet och manuell terapi inom ett träningsinriktat vårdpaket finns fortfarande tillgängligt, så patienterna bör avsluta samtalet med en tydlig plan för fortsatt vård.

Hur motion och egenvård passar in idag

NICE fortsätter att sätta träning och stöd i egenvården i centrum för behandlingen av ländryggssmärta. Sjukgymnaster bör ge skräddarsydd information, uppmuntra patienterna att fortsätta med sina vanliga aktiviteter och överväga gruppträningsprogram som är anpassade efter varje persons behov och önskemål.

Sjukgymnaster kan omvandla dessa rekommendationer till en tydlig plan med överenskomna övningar, realistisk träningsprogression och regelbundna uppföljningar. Patientens återkoppling om smärta, svårigheter och genomförande kan ligga till grund för justeringar mellan besöken. Manuell terapi är endast ett alternativ inom ramen för ett behandlingspaket som inkluderar träning.

Träningsprogram för hemmabruk utvidgar den övervakade vården till vardagen. Physitrack Det gör det möjligt för vårdpersonal att ordinera träning via PhysiApp och granska genomförande, set, repetitioner, smärta och svårighetsgrad på sessionsnivå. Dessa uppgifter kan underlätta uppföljningssamtal och hjälpa vårdpersonal att anpassa programmet när en patient har svårigheter eller gör framsteg.

Råd om egenvård bör också förbereda patienterna på att hantera förändringar i symtomen utan att i onödan vara beroende av läkarbesök. Tydliga instruktioner kan förklara vilka aktiviteter som ska fortsätta, hur man tränar vidare och när man ska kontakta vården för en ny bedömning.

Vanliga frågor för fysioterapeuter

Gäller uppdateringen befintliga vårdplaner?

NICE:s riktlinjer ligger till grund för aktuella kliniska beslut, men innebär inte automatiskt att befintliga planer upphävs. Sjukgymnaster bör granska berörda remisser och kombinerade program mot bakgrund av de uppdaterade rekommendationerna i NG59. Individuella kliniska behov, delat beslutsfattande och lokala riktlinjer för vården gäller fortfarande.

Förbjuder NG59 nu remisser till smärtpsykologi?

NG59 rekommenderar inte längre psykologisk terapi eller kombinerade fysiska och psykologiska program vid ländryggssmärta eller ischias. Att rekommendationen har dragits tillbaka innebär inte att remiss är förbjuden om det finns en annan klinisk indikation eller relevant riktlinje som stödjer detta. Sjukgymnaster bör tydligt förklara grunden för varje remiss.

Innebär uppdateringen någon förändring av riktlinjerna för läkemedelsbehandling av ischias från 2020?

Uppdateringen från juli 2026 innebär att de farmakologiska rekommendationerna från 2020 förblir oförändrade. Gällande begränsningar och råd gällande läkemedel mot ischias gäller därför fortfarande. Förskrivare bör fortsätta att följa de avsnitten i NG59.

Bör fysioterapeuter sluta använda verktyg för riskstratifiering?

NICE har tagit bort anvisningen om att använda riskstratifiering för att välja mer intensivt stöd. Sjukgymnaster behöver inte nödvändigtvis sluta använda verktyg som STarT Back, men lokala vårdkedjor bör inte längre betrakta logiken i sina psykologiska vårdkedjor som ett NG59-krav. Vårdinstanserna bör därför se över mallar, remissriktlinjer och protokoll för första kontakten i enlighet med detta.

Vad rekommenderas fortfarande när det gäller fysioterapivård?

NICE behåller rekommendationerna om egenvård, gruppträningsprogram och återgång till arbetet. Manuell terapi är fortfarande ett alternativ endast inom ramen för ett behandlingspaket som inkluderar träning. Begränsningarna av bilddiagnostik och rekommendationerna om invasiv behandling förblir också oförändrade.

Var kan fysioterapeuter hitta den officiella uppdateringen?

NICE publicerar den aktuella texten på sin vägledningssida för NG59. Sidans uppdateringsinformation och rekommendationshistorik visar de ändringar som gjordes den 29 juli 2026. Vårdpersonal bör använda den versionen istället för arkiverade vägledningsdokument eller lokala sammanfattningar.