Den verkliga kostnaden för dokumentationsbördan inom fysioterapin

I korthet

• Sjukgymnaster och arbetsterapeuter ägnar en stor del av sin arbetsdag åt journalföring, anteckningar och pappersarbete kring patienternas efterlevnad, och en stor del av den tiden sträcker sig in i obetalda timmar efter klinikens stängning.
• Forskning visar att denna administrativa börda hänger samman med utbrändhet bland vårdpersonal, och utbrändhet har ett nära samband med personalomsättning och att vårdpersonal lämnar den direkta vården.
• American Physical Therapy Association och liknande organisationer betraktar numera dokumentationsbördan som ett strukturellt personalproblem, inte som en fråga om enskildas tidshantering.
• Klinikerna prövar flera olika åtgärder samtidigt, bland annat ökad användning av assistenter och stödpersonal, förändringar i schemaläggningen och i mallarna för anteckningar samt dokumentationsteknik.
• Ingen enskild åtgärd har löst problemet, och branschens hantering av situationen är fortfarande ett pågående experiment som omfattar bemanning, arbetsflöden och teknik.

Hur stor del av en vårdgivares arbetsdag går åt till pappersarbete

En fysioterapeut som tar emot patienter hela dagen hinner sällan färdigställa journalanteckningarna under själva besöken. Tids- och rörelseundersökningar av rehabilitering inom öppenvården och på sjukhus visar genomgående att dokumentation, kodning och pappersarbete i samband med efterlevnad av regler tar upp en betydande del av arbetsdagen, ofta uppskattad till en fjärdedel till en tredjedel av de kliniska timmarna. Den andelen ökar i miljöer med omfattande rapporteringskrav, där ett enda besök kan generera förloppsanteckningar, uppdateringar av vårdplanen, mätningar av funktionella resultat och försäkringsspecifika motiveringar för fortsatt behandling.

Klyftan mellan hur lång tid klinikerna förväntar sig att dokumentationen ska ta och hur lång tid den faktiskt tar är en stor källa till frustration. Fråga en fysioterapeut hur lång tid det ska ta att skriva en journalanteckning, så är svaret oftast ”några minuter”. I praktiken kan en grundlig utvärderingsanteckning som uppfyller kraven från Medicare och privata försäkringsbolag ta femton till tjugo minuter, och en hel dag med besök gör att dessa minuter staplas till timmar. Arbetet försvinner inte bara för att kliniken stänger klockan fem.

Denna överbelastning hamnar på förutsägbara ställen. Vårdpersonalen skriver klart sina journalanteckningar under lunchen, mellan patientbesök, efter dagens sista besök eller hemma på en bärbar dator efter middagen. Branschen har ett namn för den sista kategorin, ”pyjamas-tid”, ett begrepp som lånats från läkarforskning om journalföring utanför arbetstid. När dokumentationen inte ryms inom den schemalagda arbetstiden tar den över obetald fritid, och det är vårdpersonalen som får stå för kostnaden istället för kliniken.

Reglerna för ersättning och efterlevnad förklarar varför arbetsbördan fortsätter att öka istället för att minska. Betalningsinstanserna ersätter inte en behandling som de inte kan verifiera, så varje fakturerbar tjänst kräver dokumentation som styrker medicinsk nödvändighet, kopplas till en väl underbyggd vårdplan och klarar en granskning. Arbetsterapeuter står inför en liknande börda, där funktionsdokumentation och framstegsrapportering omfattas av samma granskning från betalningsinstanserna. I takt med att betalningsinstanserna skärper sina krav och inför krav på resultatrapportering ökar pappersarbetet i samband med varje besök, även om det kliniska arbetet förblir oförändrat.

Resultatet blir en strukturell obalans. Klinikerna schemalägger vårdpersonal för att ta emot patienter, eftersom patientbesöken genererar intäkter, medan den dokumentation som måste utföras i samband med dessa besök inte tilldelas någon särskild tid i schemat. En terapeut som är fullbokad i åtta timmar i sträck har, på papperet, noll minuter över för de drygt två timmar som krävs för att dokumentera dessa besök. Något måste ge vika, och det som oftast får ge vika är vårdpersonalens egen tid, energi och i förlängningen deras vilja att stanna kvar i yrket.

Från överbelastning med diagram till utbrändhet och personalomsättning

Utbrändhet och personalomsättning mäter två olika saker, och det är den senare som klinikerna känner av mest. Utbrändhet beskriver en vårdgivares inre tillstånd – den emotionella utmattningen, cynismen och den minskade känslan av tillfredsställelse som byggs upp under månader av hög administrativ belastning. Personalomsättning och avgångar beskriver vad som händer därefter när vårdgivaren minskar sina arbetstimmar, byter arbetsplats eller helt lämnar patientvården. En fysioterapeut kan bära på utbrändhet under lång tid innan det syns i ett uppsägningsbrev, vilket är anledningen till att personalstatistiken släpar efter den underliggande belastningen.

Dokumentationsbördan har ett starkt samband med utbrändhet, men sambandet är också gränsen för vad man kan dra för slutsatser. Vårdpersonal som uppger att de lägger mer tid på journalföring rapporterar också högre utmattning, och båda dessa mönster framträder i undersökningar bland fysioterapeuter och arbetsterapeuter. Vad dessa undersökningar inte kan fastställa är att just pappersarbetet i sig är orsaken till att människor slutar. Antalet ärenden, produktivitetsmål, pressen att få ersättning och begränsad självständighet förekommer ofta tillsammans i samma yrken, så en vårdpersonal som drunknar i anteckningar drunknar vanligtvis i flera saker samtidigt. Dokumentationsbördan är en röd tråd genom hela denna knut, inte en tydlig enskild orsak som man kan isolera och lägga skulden på.

Arbetsmiljön påverkar upplevelsen mer än vad något nationellt genomsnitt kan antyda. Inom den ortopediska öppenvården beror belastningen ofta på arbetsvolymen – besök som avlöser varandra i snabb följd och gör att dokumentationen drar ut på tiden långt efter dagens sista patient. På specialiserade vårdhem förskjuts trycket mot efterlevnad och kodning för ersättning, där dokumentationen finns lika mycket för att tillfredsställa betalare och tillsynsmyndigheter som för att vägleda vården. Vårdpersonal inom hemsjukvården står inför en helt annan situation, där de fyller i detaljerade bedömningar och vårdplaner i bilen eller vid köksbordet mellan besöken. En enda siffra för ”dokumentationsbördan” utjämnar tre helt olika arbetsliv.

Karriärstadiet spelar också roll, även om bevisen här är mer begränsade och bör tolkas med försiktighet. Kliniker i början av karriären tenderar att i högre utsträckning rapportera utbrändhet, vilket flera observatörer tillskriver klyftan mellan det patientinriktade arbete de utbildats för och den administrativa verkligheten i yrket. Om detta mönster specifikt återspeglar dokumentationsbördan eller den mer övergripande chocken av att börja arbeta är svårt att urskilja utifrån tillgängliga data. Vad som däremot verkar tydligt är att de kliniker som är mest benägna att sluta tidigt också är de som yrkeskåren har ägnat de senaste åren åt att utbilda.

Kostnaden för personalomsättningen ackumuleras på sätt som en utbrändhetsundersökning aldrig fångar upp. Att ersätta en erfaren kliniker kräver månader av rekrytering och introduktion, under vilka arbetsbördan fördelas på den kvarvarande personalen, och den ökade belastningen höjer risken för utbrändhet hos dem som stannat kvar. En klinik kan förlora en terapeut på grund av dokumentationsutmattning och, genom den förlusten, få ytterligare två att ta samma väg ut. Den personalbrist som många verksamheter nu rapporterar är delvis en självförstärkande spiral snarare än ett enkelt rekryteringsproblem.

Inget av detta bevisar att en förbättring av dokumentationen skulle lösa problemet med personalomsättningen, och det vore oärligt att hävda något annat. Det som bevisen stöder är mer avgränsat, men ändå allvarligt. Den administrativa bördan är en av de faktorer som mest konsekvent nämns som bidragande orsaker till utbrändhet, utbrändhet är en välkänd föregångare till att lämna den kliniska verksamheten, och de miljöer där pappersarbetet är som tyngst på grund av regelefterlevnad uppvisar några av de mest påtagliga påfrestningarna på personalen. Denna kedja har tillräckligt många dokumenterade länkar för att man ska kunna betrakta bördan som en verklig variabel som påverkar personalen, även om det sista orsakssambandet fortfarande är obevisat.

Varför branschorganisationer numera betecknar detta som en personalfråga

American Physical Therapy Association (APTA) har flyttat dokumentationsbördan från kategorin enskilda klagomål till sin formella påverkansagenda. APTA:s arbete med regelverk och ersättningsfrågor inriktar sig på de administrativa kraven som är kopplade till Medicare och privata försäkringsgivare, däribland förhandsgodkännande, dokumentation av medicinsk nödvändighet samt de kodningsregler som styr hur varje besök registreras. När en nationell yrkesorganisation avsätter policypersonal och skriver yttranden om ett problem, tyder det på att problemet är strukturellt snarare än att det handlar om att enskilda vårdgivare är långsamma med sin dokumentation.

APTA har konsekvent pekat ut den administrativa bördan som ett hinder för patienternas tillgång till vård och som en belastning för personalen. I sina synpunkter till Centers for Medicare & Medicaid Services om dokumentations- och ersättningsregler hävdar organisationen att alltför detaljerade krav tar upp klinisk tid utan att förbättra vården. Förbundets mer övergripande prioriteringar på regleringsområdet riktar sig även mot en reform av förhandsgodkännandeprocessen, där den pappershantering som krävs för att få behandling godkänd fördröjer vården och lägger till timmar av obetalt arbete till den kliniska arbetsveckan. Detta är ståndpunkter som framförs inför federala tillsynsmyndigheter, inte argument riktade till medlemmarna.

American Occupational Therapy Association intar en liknande ståndpunkt när det gäller arbetsterapeuter och betraktar komplexiteten kring dokumentation och ersättning som frågor som rör personalresurser och tillgång till vård, snarare än som kliniska fotnoter. Båda organisationerna ser på frågan på samma sätt. Dokumentationsbördan existerar inte för sin egen skull. Den härrör från betalarnas regler, krav på efterlevnad och behovet av att skydda sig mot revisioner, och den läggs ovanpå den kliniska journalen som faktiskt ligger till grund för vården.

När man läser dessa ståndpunkter tillsammans framgår något som inte framgår av de enskilda klagomålen. Om problemet främst handlade om bristande kompetens eller en personlighetsdrag hos vårdpersonal som ogillar pappersarbete, skulle yrkesorganisationerna reagera med utbildning och resurser för tidsplanering. Istället riktar APTA och AOTA in sina insatser på de regler som ger upphov till pappersarbetet. Det valet placerar orsaken i kravsystemet snarare än hos den vårdpersonal som sitter vid tangentbordet efter arbetstidens slut.

Påverkansarbetet omdefinierar också vad som räknas som bevis. En enskild terapeut som hävdar att journalföring förstör arbetet är en anekdot. En yrkesorganisation som inför CMS argumenterar för att dokumentationskraven försämrar tillgången till vård, med stöd av medlemsenkäter och arbetsbelastningsdata, är en dokumenterad politisk ståndpunkt som tillsynsmyndigheterna reagerar på. Övergången från anekdot till påverkansarbete är det som gör arbetsbördan till en personalfråga snarare än ett irritationsmoment på arbetsplatsen, och det förklarar varför de tidigare beskrivna mönstren av personalomsättning och utbrändhet behandlas som konsekvenser av politiken snarare än som tillfälligheter kopplade till personlighet.

Inget av detta avgör om bördan kan minskas eller i vilken utsträckning. Det visar dock att de personer vars uppgift är att företräda yrkeskåren har granskat samma problem och kommit fram till att det är reellt, mätbart och värt flera års regleringsarbete.

Modeller för delegering och bemanning som klinikerna testar

Kliniker som står inför dokumentationsproblemet vänder sig ofta först till personalfrågan, och den vanligaste åtgärden är att överföra fakturerbar behandling och tillhörande anteckningar till fysioterapeutassistenter och arbetsterapeutassistenter. När en fysioterapeutassistent hanterar en del av ärendebelastningen under övervakning skriver den övervakande klinikern färre fullständiga utvärderingar och förloppsanteckningar per dag. Denna omfördelning kan minska den individuella dokumentationstiden, men den tar inte bort dokumentationen från kliniken. Den flyttar den, och lägger till ett övervakningslager som medför egna krav på regelefterlevnad.

De ekonomiska aspekterna komplicerar bilden. Att anställa en PTA, en OTA eller en särskild protokollförare innebär ökade lönekostnader som belastar marginalerna, vilka redan är knappa för många öppenvårds- och hemsjukvårdskliniker. Medicare:s ersättningsskillnad för tjänster som tillhandahålls av assistenter – vilken tillämpas genom modifierarna CQ och CO – minskar ersättningen för den del av vården som en assistent utför. En klinik som förlitar sig på assistenter för att frigöra tid för vårdpersonalen får i gengäld ta en inkomstförlust, vilket innebär att personalberäkningarna sällan resulterar i en ren vinst.

Protokollförare och administrativt stöd inriktar sig direkt på pappersarbetet snarare än på själva behandlingen. En protokollförare som dokumenterar under eller omedelbart efter ett besök kan lämna tillbaka färdiga protokoll till vårdgivaren, och vissa kliniker rapporterar att anteckningar från samma dag blir färdiga under arbetstid istället för hemma. Begränsningen är att protokollförare behöver utbildning i rehabiliteringsspecifik dokumentation och ett språk som håller vid en eventuell granskning, och en dåligt utbildad protokollförare producerar anteckningar som vårdgivaren ändå måste skriva om. Reglerna för granskning från betalningsansvariga styr också vem som får skriva vad, så delegeringen gäller endast i de fall där dokumentationen fortfarande återspeglar läkarens eget kliniska omdöme.

Tillsynsreglerna sätter en övre gräns för hur långt detta kan utvidgas. Statliga yrkeslagar, Medicare-standarder för direkt respektive allmän tillsyn samt avtal med betalare styr var och en hur många assistenter en kliniker får ha under sitt ansvar och vad som måste bära klinikerns underskrift och motivering. En klinik kan delegera behandlingsvolymen, men det juridiska ansvaret och faktureringsansvaret för journalen ligger kvar hos den legitimerade klinikern. Det är just detta kvarstående ansvar som gör att delegering snarare omfördelar bördan än att den avlastar den helt.

Inget av detta löser i sig problemet med personalomsättningen. De uppgifter om personalomsättning och utbrändhet som beskrivits tidigare kan härledas till en strukturell obalans mellan dokumentationsbehovet och den tid som finns tillgänglig för detta, och att lägga till en PTA eller en protokollförare förändrar fördelningen utan att det underliggande behovet förändras. En kliniker som lägger mindre tid på journalföring men nu övervakar tre assistenter och godkänner deras journaler har bytt ut en form av administrativ belastning mot en annan. Delegering är ett verktyg som klinikerna verkligen utnyttjar, och det hör hemma i diskussionen tillsammans med förändringar av arbetsflöden och teknik, snarare än före dem.

Arbetsflöde, schemaläggning och processförändringar

Innan klinikerna köper in något börjar de flesta med att omorganisera hur arbetsdagen är upplagd. De mest kostnadseffektiva åtgärderna inriktar sig på när dokumentationen sker, inte på vilket verktyg som används för att skapa den, och klinikerna har experimenterat med dessa operativa åtgärder i flera år.

Riktlinjerna för dokumentation samma dag är en av de vanligaste förändringarna. Vissa kliniker kräver att journalanteckningarna ska vara färdiga innan vårdpersonalen går hem, vilket förhindrar att det uppstår en eftersläpning av oavslutade journaler som vårdpersonalen annars tar med sig hem. Andra bygger in korta administrativa avbrott direkt i schemat, så att en vårdgivare som tar emot åtta patienter får avsatta minuter mellan besöken istället för en lång dokumentationsperiod klockan 18.00. Båda tillvägagångssätten innebär en verklig avvägning. Avsatt tid för dokumentation innebär färre fakturerbara besök per dag, och i en öppenvårdsmiljö där man tar betalt per prestation påverkar det intäkterna direkt.

Mallar för anteckningar och standardiserade formuleringar avlastar på ett annat sätt. När en klinik enas om en struktur för utvärderingar, uppföljningsanteckningar och dagliga anteckningar lägger vårdpersonalen mindre tid på att bestämma hur man ska formulera de delar som krävs för att uppfylla regelverket och mer tid på att dokumentera det kliniska innehållet som faktiskt varierar. Risken är att mallarna glider över mot standardformuleringar, och betalare och revisorer har flaggat klonad eller generisk dokumentation som en varningssignal. En mall påskyndar skrivandet men undanröjer inte kravet på att varje anteckning ska spegla just den patient som står framför dig.

Att samla ihop uppgifter är den tredje vanliga taktiken, och den har två sidor. Att gruppera liknande administrativa uppgifter, såsom att godkänna alla tillstånd eller underteckna en stapel journalanteckningar på en gång, minskar omställningskostnaden för att växla mellan kliniskt och administrativt arbete. Att samla ihop dokumentationen och göra den i slutet av dagen återinför dock problemet med att återkalla minnen, vilket leder till försenade anteckningar och felaktigheter, eftersom en kliniker som skriver sex anteckningar klockan 17.00 återger mötena ur minnet. Kliniker som testar batching tenderar att samla det administrativa arbetet i batcher och skriva de kliniska anteckningarna strax efter besöket.

Ingen av dessa förändringar kräver programvara, och det är en av anledningarna till att klinikerna väljer dem först. De kräver tid och uppmärksamhet på policyplan snarare än ett inköpsbeslut, och en klinik kan återta en schemaläggningsregel som inte fungerar inom en vecka. I praktiken genomför dock de flesta kliniker dessa processförändringar och teknikförsök samtidigt, snarare än att välja det ena framför det andra. En policy om dokumentation samma dag och ett nytt verktyg för journalföring är oftast två delar av samma försök att avlasta klinikern från att behöva skriva anteckningar på kvällen.

Hur tekniken passar in i diskussionen

Teknikstödd dokumentation har blivit ett lika självklart inslag i diskussionen som personalfrågor och förändringar i arbetsflödet, och klinikerna testar den av samma skäl som de testar dokumentationsassistenter eller anteckningsmallar. De vill frigöra tid från journalföring så att den istället kan ägnas åt patientvården. Röstdiktering, strukturerade mallar som hämtar information från besöket och programvara som skapar utkast till anteckningar utifrån kliniska uppgifter lovar alla att minska den tid en vårdgivare lägger på att skriva efter ett besök. Huruvida de infriar det löftet beror i hög grad på verksamhetsmiljön, betalarnas krav och hur väl verktyget passar in i befintliga rutiner för journalföring.

Det optimistiska scenariot bygger på en enkel mekanism. Om en läkare kan diktera en anteckning under eller omedelbart efter ett besök istället för att skriva den klockan 19.00, slutar dokumentationen att ta tid från den betalda arbetstiden. Vissa kliniker rapporterar att strukturerade mallar minskar den kognitiva belastningen som det innebär att bestämma vad man ska skriva, vilket för många läkare är viktigare än ren skrivhastighet. Fördelarna är uppenbara för alla som har avslutat en full arbetsdag men ändå står inför en timmes arbete med öppna journaler.

Den skeptiska synvinkeln är lika välgrundad. Motståndet mot införandet är det första hindret, eftersom ett verktyg som kräver att vårdpersonal ändrar sitt sätt att dokumentera ofta tar mer tid under inlärningsfasen än vad det sparar senare, och vissa vårdpersonal slutar använda det innan de når den avkastningen. Avkastningen på investeringen är svår att fastställa, eftersom den vetenskapligt granskade bevisningen som kopplar en specifik dokumentationsteknik till minskad utbrändhet eller personalomsättning inom fysioterapi och arbetsterapi är tunn. Förtroende är en separat fråga. När programvaran skapar utkast till anteckningar är det fortfarande vårdpersonalen som ansvarar för att innehållet är korrekt och följer gällande regler, och att noggrant granska en automatiskt genererad anteckning kan ta upp den tid som den egentligen var tänkt att spara.

Ingen av parterna har avgjort frågan, vilket är den faktiska situationen inom branschen. Ett verktyg som förändrar dokumentationsflödet på en öppenvårdsklinik kan misslyckas på ett vårdhem med andra dokumentationsregler och en annan patientgrupp. Just denna variation är anledningen till att tekniken hör hemma vid sidan av de redan diskuterade förändringarna inom delegering och schemaläggning, snarare än att prioriteras framför dem.

Ett rimligt sätt att tolka den nuvarande situationen är att dokumentationstekniken är ett verktyg som klinikerna använder sig av, och som prövas med samma skepsis och samma avvägningar som en ny bemanningsmodell. Det kan minska arbetsbördan för vissa vårdgivare i vissa sammanhang. Det har dock inte visat sig lösa ett strukturellt problem som varken bemannings- eller arbetsflödesförändringar har lyckats lösa på egen hand.

Vad bevisen egentligen pekar på

Den administrativa bördan uppfyller kriterierna för ett strukturellt problem, inte en personlig brist. Tids- och rörelseundersökningar visar att vårdpersonal förlorar timmar varje dag på journalföring, personalenkäter kopplar denna belastning till utbrändhet, och uppgifter om personalomsättning visar på de ekonomiska kostnaderna. APTA och liknande organisationer betraktar nu den administrativa bördan som en politisk fråga snarare än en samling individuella klagomål. Var och en av dessa trådar pekar i samma riktning, och tillsammans beskriver de en börda som följer vårdpersonalen oavsett arbetsmiljö och karriärstadium.

Det som bevismaterialet ännu inte ger är någon fastställd lösning. Orsakssambandet mellan pappersarbete och personalomsättning är väl underbyggt men inte vattentätt, eftersom utbrändhet har flera orsaker och vårdpersonal slutar av skäl som inte enbart kan förklaras med dokumentationen. Klinikerna prövar nu att delegera uppgifter till fysioterapeutassistenter och arbetsterapeutassistenter, protokollförare och stödpersonal, samt att införa förändringar i mallar och schemaläggning och använda teknikstött dokumentationsarbete. Ingen av dessa åtgärder har hittills gett den typ av konsekventa, publicerade resultatdata som skulle göra det möjligt att rangordna en åtgärd framför de andra.

Detta placerar yrket i en ärlig mittpunkt. Delegering omfördelar arbetet men stöter på regler för tillsyn och begränsningar från betalare. Förändringar i arbetsflödet minskar friktionen men är beroende av disciplin, som urholkas när arbetsbelastningen är full. Tekniken väcker både stora förhoppningar och verklig skepsis, och avkastningen på den är fortfarande obevisad i stor skala. De flesta kliniker som gör framsteg kombinerar flera av dessa åtgärder samtidigt och utvärderar resultaten löpande, snarare än att satsa på en enda lösning.

Slutsatsen är relativt blygsam. Dokumentationsbördan är mätbar, den medför höga kostnader när det gäller att behålla vårdpersonal, och den ses numera som en personalfråga som det är värt att vidta åtgärder mot. Hur man bäst kan minska den är fortfarande en öppen fråga, och de kliniker som lär sig snabbast är de som betraktar sin egen hantering av frågan som ett experiment snarare än ett löst problem.