Vanliga besvär i bäckenområdet som behandlas av fysioterapeuter

Problem med bäckenbotten drabbar miljontals kvinnor världen över, men många patienter dröjer med att söka hjälp på grund av skamkänslor, felaktiga föreställningar eller tron att operation är det enda alternativet. Som fysioterapeuter har vi en unik möjlighet att erbjuda förstahandsvård baserad på vetenskapliga rön för många av dessa besvär.

1. Ansträngningsinkontinens (SUI)

Ansträngningsinkontinens är ofrivilligt urinläckage vid ökat tryck i bukhålan (t.ex. vid hosta, nysningar, hopp eller lyft).

Förekomst och riskfaktorer

• Drabbar ungefär var tredje kvinna
• Vanligt under graviditeten, efter förlossningen och i samband med klimakteriet
• Ökad risk hos idrottare som utsätts för kraftiga stötar
• I samband med vaginal förlossning, fetma, kronisk hosta, förstoppning, åldrande och bäckenoperationer

Patofysiologi

SUI beror på att bäckenbotten och urinrörssfinktern inte reagerar tillräckligt vid ökat tryck i buken.

Behandling inom fysioterapi

Träning av bäckenbottenmuskulaturen (PFMT) är den etablerade förstahandsbehandlingen som har visat sig:

• 2–3 gånger större förbättring jämfört med ingen behandling
• Färre läckage
• Förbättrad livskvalitet
• Minskat behov av kirurgiska ingrepp

Den kliniska behandlingen omfattar:

• Bedömning av bäckenbotten (styrka, uthållighet, koordination)
• Individanpassad progressiv styrketräning
• Undervisning i ”The Knack” (förspänning före belastning)
• Livsstilsförändring
• Planering för återgång till idrott

Regelbunden träning under 3–6 månader ger en märkbar förbättring för de flesta kvinnor.

2. Trängningsinkontinens (UUI) och överaktiv blåsa (OAB)

Trängningsinkontinens är ofrivilligt urinläckage som uppstår i samband med trängningskänsla. Det ingår i syndromet överaktiv blåsa, som kännetecknas av trängningskänsla, frekvent urinering (>8 gånger per dag) och nattlig urinering (>2 gånger per natt), med eller utan urinläckage.

Förekomst

• Drabbar 12–17 % av kvinnorna
• Ökar med åldern
• Förekommer ofta tillsammans med SUI (blandad urininkontinens)

Mekanismer

• Överaktivitet i detrusormuskeln
• Överkänslighet i urinblåsan
• Neurologisk dysregulation
• Dålig samordning av bäckenbotten
• Faktorer som påverkar beteendet (koffein, vätskeintag)

Behandling inom fysioterapi

1. Blåsträning
   • Gradvis förlängning av tömningsintervallen
   • Strategier för att dämpa lusten
   • Upprätta normala toalettvanor (6–8 gånger per dag)
2. Träning av bäckenbottenmusklerna
   • Kraftiga frivilliga sammandragningar för att dämpa detrusoraktiviteten
   • Korta sammandragningar vid urinträngning
3. Livsstilsförändring
   • Hantera irritationsmoment
   • Optimera vätskeintaget
   • Behandling av förstoppning
   • Viktkontroll

En kombination av blåsträning och PFMT ger mycket goda resultat.

3. Blandad urininkontinens (MUI)

Blandad urininkontinens innefattar både ansträngningsinkontinens och trängningsinkontinens och är vanligare än ren ansträngningsinkontinens eller ren trängningsinkontinens.

Klinisk strategi:

• Identifiera det dominerande symptomet
• Kombinera PFMT för spänningskomponent
• Inför träning av urinblåsan för trängningsinkontinens
• Använd tekniker för att dämpa begär och livsstilsåtgärder

Att behandla den ena delen leder ofta till att den andra också blir bättre.

4. Bäckenorgansprolaps (POP)

Bäckenorgansprolaps uppstår när bäckenorganen (urinblåsan, livmodern, ändtarmen) sjunker ner i eller utanför slidan.

Förekomst

• Upp till 50 % av kvinnor som har fött barn uppvisar någon grad av framfall vid undersökning
• 12–30 % drabbas av symtomatisk framfall

Faktorer som bidrar till detta

• Vaginal förlossning (särskilt förlossning med hjälp av instrument eller långdragen förlossning)
• Åldrande och klimakteriet
• Kronisk ökning av det intraabdominella trycket
• Fetma
• Förändringar i bindväv

Vanliga symtom

• Utbuktning i slidan
• Tyngdkänsla eller tröghet
• Svårigheter att tömma urinblåsan/tarmen
• Sexuell dysfunktion
• Symtomen förvärras mot slutet av dagen

Behandling inom fysioterapi

Den konservativa förstahandsbehandlingen omfattar:

• PFMT för bättre lyft och stöd
• Strategier för hantering av stress
• Utbildning i andning och belastningshantering
• Behandling av förstoppning
• Riktlinjer för återgång till träning
• Användning av pessar vid behov

Många kvinnor med lindrig till måttlig framfall upplever en märkbar lindring av symtomen

5. Tarmstörningar

Bäckenbottenfysioterapeuter behandlar även tarmrelaterade funktionsstörningar.

Avföringsinkontinens

• Drabbar 2–15 % av befolkningen
• Ofta underrapporterat
• I samband med förlossningsrelaterad skada på slutmuskeln

Ledningen består av:

• Stärkning av analmuskeln och bäckenbotten
• Samordningsträning
• Tarmträning
• Råd om kost och livsstil

Förstoppning

Sjukgymnastik kan innefatta:

• Undersökning av bäckenbotten vid dyssynergi
• Utbildning i toalettställning
• Andningstekniker
• Bukmassage
• Strategier för att undvika överbelastning

6. Graviditet och bäckenhälsa efter förlossningen

Under graviditeten

• 30–50 % lider av urininkontinens
• Var femte person drabbas av smärta i bäckenområdet
• Symtom på framfall kan uppstå eller förvärras

Behandlingen omfattar PFMT, information om symtom, positioneringsstrategier samt användning av pessar vid behov.

Efter förlossningen

• Var tredje kvinna drabbas av urininkontinens under det första året
• Tidig PFMT minskar risken med 37 % om den utförs regelbundet

Andra problem efter förlossningen:

• Framfall
• Smärta och ärrbildning i mellangården
• Dyspareuni
• Smärta i bäckenet
• Diastasis recti

Behandlingen kan omfatta mobilisering av ärrvävnad, manuell terapi, avslappning/nedtrappning, desensibilisering, gradvis återgång till aktivitet samt information

7. Sexuella funktionsstörningar

Sjukgymnastik spelar en viktig roll vid behandling av:

• Dyspareuni (ytlig eller djup)
• Vaginism
• Överaktivitet i bäckenbotten
• Sexuell dysfunktion orsakad av svaghet

Ledningen kan bestå av:

• Bedömning av bäckenbottenmuskulaturens tonus
• Manuell terapi
• Nedtrappning och avslappning
• Graderad desensibilisering
• Dilatorbehandling
• Utbildning inom smärtneurovetenskap

Ett traumainformerat och patientcentrerat tillvägagångssätt är avgörande.

Vad detta innebär för den kliniska verksamheten

Problem med bäckenhälsan är vanliga, går att behandla och rapporteras ofta i för liten utsträckning. Som fysioterapeuter:

• Vi erbjuder förstahandsvård baserad på vetenskapliga rön.
• Tidiga insatser ger bättre resultat.
• De flesta patienter kan uppnå en betydande förbättring utan operation.
• Utbildning och egenmakt är lika viktiga som träningsprogram.

För fysioterapeuter som arbetar inom muskuloskeletala, idrotts-, ortopediska eller allmänna vårdmiljöer kan förmågan att upptäcka symtom på bäckenhälsoproblem och remittera patienter vidare till rätt instans – eller att vidareutbilda sig inom bäckenhälsa – avsevärt förbättra patienternas behandlingsresultat.

Referenser

Bø, K., & Mørkved (2015). Styrketräning. K. Bø, B. Berghmans, S. Mørkved, & M. Van Kampen (red.), Evidensbaserad fysioterapi för bäckenbotten: en bro mellan forskning och klinisk praxis (2:a uppl., s. 121). Kapitel 7. Elsevier Health Sciences. https://go.openathens.net/redirector/unisa.edu.au?url=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780702044434000066%23sc0015

‍